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ICU患者谵妄与精神药物使用研究

2018-03-07

中国继续医学教育 2018年7期
关键词:咪达唑仑谵妄芬太尼

谵妄是ICU常见的急性意识和认知障碍综合征,会导致患者的短期和长期不良临床结局,包括机械通气时间延长、ICU住院时间和总住院时间延长,认知功能下降,死亡率增加等风险[1]。因此,谵妄被认为是患者、家庭和医疗系统的巨大负担。在临床试验中,众多药物治疗及非药物治疗策略对于谵妄治疗并没有一致的结论,对于谵妄的预防策略如风险因素评估是至关重要的[2]。精神类药物如苯二氮卓类(咪达唑仑)、非苯二氮卓类(丙泊酚)、阿片类(芬太尼)直接或间接影响神经递质系统,与谵妄发生有关[3]。现通过前瞻性观察性研究谵妄发生前24小时这些药物暴露的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性观察性收集入住我院重症医学科2016年3月—2017年3月的500例患者资料,年龄≥18岁,入住ICU≥48小时,排除急性严重脑损伤患者(格拉斯哥评分<9),持续昏迷患者。数据收集经过患者授权知情同意及医院伦理委员会通过。

1.2 谵妄评估

患者镇静、镇痛、预防谵妄的药物选择、剂量及治疗方案经过ICU医疗小组同意,每个患者每日3次采用ICU意识障碍评估法(CAM-ICU)评估谵妄。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0软件计算,计量资料采取(±s)表示,采用t检验或Mann-Whitney检验,连续数据和分类使用χ2或Fisher精确检验,P<0.05为差异有统计学意义。使用多元回归模型来评估谵妄危险因素分析。

2 结果

2.1 基线资料对比

入住我院ICU中500例患者中,250例发生谵妄患者与250例从未发生谵妄患者对比发现,谵妄患者APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,急性生理与慢性健康评分)更高(21.0vs.16.6,P<0.001),其中性别、脑卒中、饮酒史、高血压、糖尿病比较差异无统计学意义,如表1。对于谵妄患者在ICU使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼对比发现差异具有统计学意义(P<0.001)。如表2。

表1 未发生谵妄患者与谵妄患者基线资料对比

表2 在ICU中药物暴露比较

对于谵妄患者进行多元回归风险比发现,咪达唑仑是引起谵妄的高风险药物(HR1.89,95%CI1.16~3.08)。如表3。

表3 多因素风险比回归分析

3 讨论

在ICU重症患者中,谵妄是常见并发症,通常表现为躁动型和抑制型,后者常被忽视,CAM—ICU是重要的评估工具已经被广泛使用[4]。并且在ICU中发生谵妄的患者与不良预后相关,会导致机械通气时间延长、住院日的延长、费用增加,甚至死亡率增加的风险。研究谵妄发生的危险因素至关重要。

通过对比ICU发生谵妄患者基线资料发现,谵妄组患者入ICU时APACHE II评分更高,病情更重。对比两组患者镇静药物使用剂量也有差异,可能使用了镇静药物剂量与谵妄发生相关。在多因素风险分析中,我们发现咪达唑仑的使用增加了谵妄风险,并且吸烟与饮酒史也是谵妄发生的高危因素。但是丙泊酚、右美托咪定与芬太尼并没有表现出高危,可能是使用剂量与使用时间相关。也有文献报道咪达唑仑更容易增加ICU患者谵妄的发生率[5]。右美托咪定能减少谵妄发生的时间,在指南中也有说明[3]。

重症患者发生谵妄的因素较多,已有报道称与年龄、手术、感染、疼痛、药物等相关[6],研究显示咪达唑仑是谵妄高风险因素,但在药物时间剂量及时间方面还需要进一步研究[7],对在ICU需要长时间镇静的患者使用药物应引起重视,选择更合适的药物可能会减少谵妄的发生,避免不良预后[8]。

[1]Klein Klouwenberg PM,Zaal IJ,Spitoni C,et al.The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study[J].BMJ 2014,Nov24(349):g6652.

[2]Zaal IJ,Devlin JW,Peelen LM,et al.A systematic review of risk factors for delirium in the ICU[J].Crit Care Med,2015,43(1):40-47.

[3]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and Delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[4]Gusmao-Flores D,Salluh JI,Chalhub RA,et al.The confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist(ICDSC) for the diagnosis of delirium:A systematic review and meta-analysis of clinical studies[J].CritCare,2012,16(4):R115.

[5]Pisani MA,Murphy TE,Araujo KL,et al.Benzodiazepine and opioid use and the duration of intensive care unit delirium in an older population[J].Crit Care Med,2009,37(1):177-183.

[6]Mehta S,Cook D,Devlin JW,et al.Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults[J].Crit Care Med,2015,43(3):557-566.

[7]车智美,虞敏.心脏外科术后谵妄的研究进展[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(11):1661-1663.

[8]杜西亚.重症患者肠内营养时间选择与谵妄发生的相互关系研究[J].中国继续医学教育,2017,9(15):90-91.

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