伤椎椎体内植骨椎弓根钉棒内固定治疗胸腰椎骨折疗效

胸腰椎骨折作为临床较为常见的脊柱外伤，外科常规手术对这类骨折损伤多选择取后正中切口入路方式处理，但受腰椎生理位置局限性因素[1]，造成在常规手术操作需对棘突、椎板骨膜做大面积剥离，过度损伤脊柱旁肌组织，引起患者手术创伤较大，增加患者后期康复并发症风险，不利于患者康复。当前，我国临床医学越发重视微创手术的治疗理念，同时在脊柱损伤的干预中对脊柱解剖结构的保护也是必不可少的[2]，因此众多学者越发关注胸腰椎骨折的微创治疗。本文回顾性分析本院2009年2月—2017年1月收治的胸腰椎骨折患者资料，均采取经后方肌间隙入路病椎椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗，其治疗效果良好，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取本院2009年2月—2017年1月收治的胸腰椎骨折患者146例，男性93例，女性53例，年龄22～65岁，平均年龄（49.67±6.28）岁。全部患者均通过X线、CT、MRI等检测确诊，符合《实用骨科学·第3版》[3]中制定的胸腰椎骨折诊断标准；致伤原因：101例高处跌落，23例交通事故，17例重物砸伤，5例外力打击损伤。胸腰椎受损节段：L1骨折57例，L2骨折38例，L3骨折9例，L4骨折12例，T11骨折9例，T12骨折21例。脊柱载荷评分达到7～9分，平均评分（8.13±0.52）分。按照ASIA2000脊髓损伤神经功能评定标准，13例B级，27例C级，75例D级，29例E级。合并伤：27例伴有肢体骨折，13例伴有肋骨骨折，12例锁骨骨折，6例颅脑损伤。患者后凸Cobb角为-13°～30°，平均（12.35±3.65）°，丢失椎体前柱高度47%～83%，平均（64.25±9.25）%，伴有明显破损骨块置入椎管。本次研究已排除伴有严重肿瘤疾病者，心肝肾功能不全，存在手术禁忌证患者，伴有神经功能障碍者，实属病理性骨折者。

1.2 方法

全部患者均在胸腰椎骨折8小时内入院，先行MP冲击疗法干预，稳定患者生理状态后，经后方肌间隙入路开展椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定处理，患者全麻，将腹部呈悬空，俯卧位，取脊柱后正中作切口，逐层分离皮肤及皮下组织，见腰背筋膜后做侧向潜行分离（与正中切口间距2～3 cm为宜），沿棘突旁开约1 cm点位做开腰背筋膜纵向切口，待可触及小关节突后，在竖脊肌最内侧的最长肌与多裂肌之间纵向肌间隙钝性分离，直至横突，位于关节突位置，通过电凝剥离小关节突的外侧部分，行Weinstein方式做腰椎伤椎节段定位，辅助C型臂X线做脊椎体上下端椎弓根钉植入，注意对椎弓根螺钉选择需符合患者伤椎程度酌情调整，钉棒撑开，对椎体做复位调整，对畸形椎体做矫正，如椎管内压迫严重，需剥离显露一侧或两侧椎板切开，270°环形减压，椎管减压之后进行连接棒，未骨折侧的椎弓根，临时性松脱一侧连接棒，显露伤椎进钉点，置入椎弓根钉至伤椎一侧椎弓根内，先撬拨复位塌陷的终板，退出后用植骨漏斗插入椎体，将骨粒填充至伤椎内且夯实，避免空腔效应，最后逐层缝合，术毕（见图1～6）。术后加强感染防控，术后给予防治感染，防治血栓防治并发症等对症、支持治疗，指导患者康复锻炼。

1.3 观察指标

图1 暴露关节 、固定

图2 经椎弓根骨粒填充

图3 术前X线

图4 术后X线

图5 术前CT

图6 术后CT

全部患者均在术后1周进行CT、X线复查，评估患者后凸Cobb角、椎体前柱高度、椎管占位改善情况，评估患者椎管重建完整效果。持续追踪9～12个月，记录患者椎弓根内固定螺钉是否弯曲、松动，记录患者手术并发症情况。观察患者ASIA2000脊髓神经损伤恢复效果。

2 结果

全部胸腰椎骨折患者均成功经后方肌间隙入路实施病椎椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗，手术时间135～198 min，平均手术时间（153.52±7.38）min。术中出血132～265 ml，平均术中出血（163.25±41.3）ml。患者术后未见切口感染现象，无脊髓神经损伤或脑脊液漏等症状。术后1周复查可见患者椎体前柱高度均恢复至96%～100%，平均恢复效果达到（98.5±0.7）%；后凸Cobb角恢复至-30°～6°，平均后凸Cobb角-7.7°；椎管占位改善至0%～13%，平均椎管占位（2.3±0.32）%。141例患者椎管得到完全减压，仅5例患者椎管侧残留有微小骨块。

经持续随访9个月以上发现，内植骨融合效果良好，椎管恢复完整性。无内植入骨折复位失效或松脱，未见假关节，椎弓根内固定螺钉均完好，无松动、弯曲。ASIA2000脊髓神经损伤恢复评价中发现，146例患者神经功能均改善1～3级，2例恢复至C级，17例恢复至D级，127例恢复至E级。该手术方式最大程度对受损椎体临近组织作保留，确保椎体肌肉的完整程度，增加患者对自身腰椎功能活动的自控力，由此也加速促进患者术后恢复效果，提高患者术后早期锻炼的质量。

3 讨论

当前，国内经济处于上行发展阶段，其基础建设行业及交通运输行业得到极大的发展，由此所产生的高动能物理损伤风险也相应增长，因此临床医疗中胸腰椎骨折伤病率明显提高。目前临床骨外科手术对这类伤患的治疗多针对患者骨损伤情况做后路、或前后路联合，实施腰椎减压内固定干预[4]；尤其众多学者推荐以后路方式处理最为多见。但常规后路腰椎骨折处理多采取后路正中切口，需大面积剥离伤椎棘突及椎板区域内肌腱组织，严重者可剥离至小关节突，随后在实施传统的椎管减压内固定；这类手术方式需充分扩展伤椎术区，形成大面积手术创伤，因此临床中所应用的后路正中切口治疗胸腰椎骨折存在手术耗时长久，术中出血较多，手术损伤较大等问题，特别是针对椎板剥离所产生的骶棘肌缺失将延缓患者术后恢复，影响患者生理结构的稳定性，因此这类手术后患者易伴有腰背疼痛等不良症状[5]。近几年，国内微创手术治疗理念逐步扩展应用至骨外科领域，同时手术技术及设备的研发更新，众多骨外可医师也越发重视胸腰椎骨折微创手术的治疗。如刘华[6]研究中针对胸腰椎生物应力及结构特点，提出了椎弓根器械植入理念，而顾海潮[7]亦结合微创手术理念做经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎伤病，其手术治疗质量得到众多医师及患者认可。

临床生理解剖学早已明确，胸腰椎椎间肌腱可依据生理结构划分成深层肌、浅层肌两类，其中深层肌可细致划分为浅（棘肌、最长肌和骼肋肌）、中（半棘肌）、深（旋肌与多裂肌）3层，而浅层肌则由斜方肌和大、小菱形肌构成。腰椎椎旁肌也分为浅层和深层，浅层即为竖脊肌，包括最内侧的棘肌，中间的最长肌和最外侧为骼肋肌；深层包括多裂肌和回旋肌等。胸腰段属于胸椎与腰椎移行部位，其椎旁解剖与腰椎更接近[8]。蔡福金等[9]学者针对腰骶部后侧植骨融合手术治疗特点以及腰椎生物力学特征，改良了传统后路正中切口作为手术入路，实施经伤椎点位最长肌与多裂肌间隙处作手术入路（后方肌间隙入路方式）治疗，且该术式操作简便易行，能够在降低椎体临近肌腱组织的情况下直接到达横突、关节突位置，尤为适合经椎弓根置钉或后外侧植骨融合等术式的处理。临床研究也证实[10]，对于部分胸腰椎骨折患者实行经椎旁肌间隙入路椎弓根钉棒内固定治疗，能够有效减少椎板、椎板所累及肌腱的损伤，确保椎旁肌解剖结构的完整度；另外，术中简化了不必要的椎旁肌剔除操作，亦减少手术时间，在短时间内深入术区，避免患者术中过度失血，尤为契合微创治疗理念。

本次研究中146例胸腰椎骨折患者同样实施经后方肌间隙入路病椎椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗，患者自身出血量较低，在保障良好术野前提下，从自然肌肉间隙对伤椎做植骨固定，有效保证了脊柱正常生理结构与功能，促进患者早期康复质量提升。笔者结合自身临床经验总结发现，经后方肌间隙入路做椎体内植骨内固定，其全程的操作均是有椎旁肌间隙进入开展，确保患者伤椎区域内肌肉组织最小程度损伤下完成，减少对生物解剖组织结构的破坏，从而减轻患者术后疼痛感，提高患者功能恢复锻炼质量，达到了微创治疗的目的。在术中操作的简化也降低了患者出血风险及出血量，良好的术野保障也缩短了手术耗时。尤其在配合椎弓根钉棒系统内固定调整中利用椎弓根器械撑开，对伤椎做全面细致的调整复位，保障了患者椎管减压效果良好，因此有着较为良好的普适性。不过值得注意，因后方肌间隙入路病椎椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定操作需深入达到小关节突位置，而腰椎区域内血管、神经等组织丰富，价值受后方入路对术野的干扰，易影响患者内固定效果，因此在治疗胸腰椎尤其处于下腰椎L4以下部位骨折损伤时，可辅助适合患者状态的牵开设备来充分暴露椎弓根入点。

综上所述，胸腰椎骨折患者经后方肌间隙入路病椎椎体内植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗效果良好，可降低伤椎旁肌损伤，减少患者手术风险，保证椎体肌肉的完整，提高患者术后恢复效果。

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