胃肠外科住院医师规范化培训中采用PBL教学模式的效果分析

葛思堂 邵荣瑢 张宗兵 刘牧林 姜从桥

住院医师规范化培训（resident standardization training），后简称规培，是医学终身教育的重要组成部分。规培在医学生毕业后至发展成为一名合格住院医师过程中扮演着承前启后的关键作用[1]。欧美国家较早建立了完善的住院医师规范化培训制度，而我国的规培制度尚处于起步和发展阶段，存在着教学经验不足、教学效果参差不齐等问题。积极在规培过程中引入新的教学方法有利于提高规培质量和内涵。上世纪50年代美国教育界提出了一种基于问题的学习模式（problem-based learning，PBL），Barrows教授于1969年将其应用于医学教学之中，并取得了良好的教学效果[2-3]。我单位为国家级住院医师规范化培训基地，胃肠外科在践行规培教学过程中积极引入PBL教学方法并取得了一定效果。本研究尝试分析在胃肠外科住院医师规范化培训中采用PBL教学模式的效果并与传统教学模式进行比较，以期为提高规培教学质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 教学对象

纳入2015年1月—2017年1月在我科接受规培的一年级学员80名作为研究对象。所有纳入学员在我科规培时间均为2个月。采用随机数字表将所纳入学员随机分为观察组及对照组。观察组采用PBL教学法，对照组采用传统教学方法。共纳入观察组41例，对照组39例。两组学员一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组学员一般资料的比较（±s，n）

表1 两组学员一般资料的比较（±s，n）

1.2 教学方法

所有学员的规培教学内容严格按照卫生部颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》执行。规培带教老师均具备5年以上临床工作经验，并取得主治医师职称及高等学校教师资格证，同时接受过PBL教学方法培训。两组学员接受同一组规培教师带教，对照组采用传统教学方法进行规培教学，简述为：以老师帮、传、带为主，学员学、看、问为辅的模式；带教老师依据教学大纲选择胃肠外科常见病、多发病向学员讲解疾病的诊断、治疗及预后判断等；带教老师回答学员可能遇到的问题，并帮助解决临床实践中的具体困难；学员在规培教师的指导和监督下参与患者的日常医疗服务工作，包括：询问病史、书写病历、参与手术及外科换药等，教师及时帮助学员解决遇到的实际困难。观察组采用PBL教学模式，简述为[4-6]：带教老师依据教学大纲选择胃肠外科常见病、多发病，基于病房中患者的真实病例资料制作多媒体课件，向学生介绍病情并从疾病诊断、治疗及预后判断等教学点上设置问题，要求学员通过询问病史、查阅资料准备好答案；再次组织小组讨论，每位学员均回答前次小组讨论所提问题并进行讨论，由带教老师依据学员回答情况评估学员对知识的掌握程度，在答疑的基础上再次围绕大纲要求提出更深入的问题并安排下一次小组讨论，直至学生充分掌握该领域的知识点。

1.3 教学效果评估

两组学员在胃肠外科规培时间均为2个月，规培结束后评估教学效果，包括：（1）带教老师对学员规培效果的客观评估：由教研室拟题进行考核，包括以下5项：理论笔试、技能操作、病史采集、病历质量及病例分析，每项考核均采用百分制，考核评估由具有副主任医师职称的非带教老师执行；（2）学员对带教老师及规培效果的主观认可度评估：发放调查问卷匿名评估学员对规培教师及规培过程的满意度，包括：带教能力、带教态度及规培满意度，每项评分均为百分制，依据学员主观判断给出分数。

1.4 统计学方法

数据的分析采用社会科学统计软件包（Statistic Package for Social Science，SPSS）第23.0版本。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 带教老师对学员规培效果的客观评估

见表2所示，两组学员在理论笔试成绩上比较，差异无统计学意义（t=1.024；P=0.309）。观察组学员在技能操作（t=3.465；P＜0.01）、病史采集（t=7.797；P＜0.01）、病历质量（t=3.001；P=0.004）及病例分析（t=9.964；P＜0.01）考核中取得成绩均高于对照组。

表2 带教老师对学员规培效果的客观评估（±s，分）

表2 带教老师对学员规培效果的客观评估（±s，分）

2.2 学员对带教老师及规培效果的主观评估

见表3所示，观察组学员对带教老师带教能力（t=3.955；P＜0.01）、带教态度（t=7.835；P＜0.01）及规培满意度（t=6.927；P＜0.01）的评分均高于对照组。

表3 学员对带教老师及规培效果的主观认可度评估（±s，分）

表3 学员对带教老师及规培效果的主观认可度评估（±s，分）

3 讨论

住院医师规范化培训自1992年在江苏省试点以来逐步向全国推广，目前已经形成一个较为完整的医学继续教育体系并取得一定成果[7-8]。但规培制度仍然需要继续完善，规培的内涵和质量仍然需要提升。我院作为国家级住院医师规范化培训基地一直以来都在探索如何提高规培质量及提高学员对规培的认可程度。PBL教学模式最早起源于美国教育界，这一教学理念的核心思想是将传统教学中以教师为中心的模式转换为以学生为中心[9-10]。在规培实践中要求学员应用医学理论知识解决临床实际问题，从而逐步成长为一名合格的住院医师。在这一过程中使得学员掌握对疾病的诊断、治疗及预后判断的综合能力是核心。胃肠外科作为临床三级学科，所涉及到的病种繁多，急腹症、疑难病症处理棘手，更需要学员学会独立思考、团队协作及培养将医学理论转化为医疗决策的能力。传统的医学教育模式难以满足我科规培教育的要求。因此，尝试将PBL教学模式应用于胃肠外科规培实践中，以期为提高规培质量提供参考。

本次研究首先以出科考试的形式客观评估了两组学员的规培效果。结果显示：两组学员在出科考试中的理论课考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一方面说明两组学员均具有扎实的理论基础，另一方面提示传统的教育模式可取得与PBL相当的理论知识掌握程度。同时研究发现，观察组学员在病史采集、病历质量及病例分析考核中取得的成绩均高于对照组。以上三项考核内容均涉及处理及解决实际医疗问题的能力。PBL教学模式可促进学生带着问题及带着解决问题的兴趣去采集病史、书写病历，并通过查阅资料、集体讨论及教师讲解等多种形式培养分析及解决医疗问题的能力[11]。PBL教学模式使得学员具有充分的参与感，这可以很大程度激发学员主动发现并解决临床问题的兴趣[12]。以上应是观察组学员取得更为理想规培效果的原因之一。虽然当前我国规培制度在不断完善，规培的普及率在不断提高，但仍然存在部分学员对规培教学的认可度不足现象[13]。导致这一现象的可能原因为学员在规培过程中取得的进步感、获得感不足。因而除了采用出科考试的客观方法评估规培效果外，还将学员对规培教师及规培的认可程度纳入了规培效果的分析之中。结果显示：观察组学员对带教老师的带教能力、带教态度及规培满意度的评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。事实上，本研究中的规培教师均为具备规培教学资质的教师，具备良好的职业道德和带教能力，且两组均接受同一组教师带教。分析认为导致两组学员对规培认可度的差异来源于学员自身对临床实践的参与感不同。PBL教学模式要求并激发学员主动去解决问题，而传统教学模式则以教师说教、灌输的形式为主[12，14]。

综上所述，PBL教学模式可显著提高规培质量并提高学员对规培的认可程度。其意义不仅仅是帮助学员掌握大纲要求的教学内容，更是教会了学员一种医学学习方法。医疗行业不同于其它多数行业，其不仅要求有扎实的理论知识，更重要的是需要具有利用理论知识解决复杂医疗问题的能力。

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