胆囊癌的影像诊断与临床病理对照研究

1.山东省烟台市业达医院(山东 烟台 264002)

2.淮北矿工总院(安徽 淮北 35000)

陈 杨1 刘 璐2

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，为肝外胆道恶性肿瘤的首位，占消化系统恶性肿瘤第五位，好发于50岁以上的中老年人，女性发病率是男性的3倍，74%～92%的患者伴有结石。早期临床表现不明显，大多患者就诊时已属晚期[1-4]。随着影像诊疗技术的不断进步和广泛应用，胆囊癌的检出率明显的提高，与外科手术病理对照研究，能进一步提高影像与临床的诊疗水平。本文收集2012年1月至2016年12月经手术病理证实的36例胆囊癌影像病例，并进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料所有36例病例均为我院住院病人，其中男性8例，女性28例，年龄39～71岁，平均53.7岁，其中50岁以上者22例，病程1～16个月不等，均经手术及病理证实。临床表现多以右上腹痛，右上腹包块，黄疸，发热等症状为主。右上腹痛23例；既往有胆石症并胆囊炎17例；皮肤及巩膜黄染9例；发热13例；消瘦、乏力7例。

1.2 检查方法采用GE的Hde-5000型超声诊断仪，探头频率3.5MHz，观察胆囊大小、形态、生长部位、基地等。采用GE的Light Speed VCT64排螺旋 CT行上腹部平扫及增强扫描。采用GE的Singa HDe 1.5T磁共振，8通道相控表面线圈，进行上腹部平扫及增强扫描。

1.3 统计学方法统计分析用国际通用的SPSS10.0软件进行，用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像诊断结果全部36例患者，超声诊断23例，诊断准确率为63.8%，CT诊断21例，诊断准确率为58.3%，MRI诊断26例，诊断准确率为72.2%。三种方法结合诊断率为86.1%，见表1、表2。

2.2 术后病理结果36例胆囊癌的患者均进行了手术治疗，术后病理结果诊断为腺癌32例，占88.88%，鳞癌3例，未分化癌1例。其中24例为菜花状硬质肿块，周围肝实质浸润19例，腹腔淋巴结转移21例，伴腹水3例，合并胆结石17例，占47.22%；5例胆囊壁不规则增厚，其中2例与周围组织黏连；7例胆囊腔内息肉样变，浸润胆囊浆膜层。

3 讨 论

3.1 胆囊癌的临床表现胆囊癌的确切病因未明确，据推测其发病机制是由于慢性黏膜刺激和炎症，导致黏膜异性增生和继发癌变[5]，其他致病因素包括肥胖、吸烟[6]，金属、橡胶、木材等接触化学物品行业[7]，慢性伤寒沙门菌感染，原发性硬化性胆管炎以及先天性胆道变异等[8]。胆囊癌在原发性肝胆管肿瘤中最为常见，由于临床早期无特异性症状，大多患者确诊时已属晚期[9]。早期明确诊断及分期可为临床手术治疗提供重要依据，并与预后密切相关[10]。

3.2 胆囊癌的病理学表现胆囊癌多起源于底部(60%)和体部(30%)，胆囊恶性肿瘤98%起源于上皮，其中90%为腺癌，其组织学特点是柱状细胞或立方细胞排列的腺体，包括乳头状腺癌，粘液性腺癌，结节状腺癌，及浸润型腺癌等亚型。本组研究腺癌占88.88%，符合腺癌多发的特点。其他分型包括鳞状细胞癌、腺鳞癌、间变型、小细胞癌(燕麦细胞癌)、未分化癌、类癌、肉瘤及淋巴瘤等[11-12]。

3.3 胆囊癌的影像学表现与鉴别诊断

3.3.1 超声表现：①肿块型，胆囊轮廓消失，正常胆囊无回声腔消失，代之以不均质实性肿块；②厚壁型，发现为胆囊壁局限性不均匀性明显增厚，以体部、颈部多发，内壁线多不规则残缺不齐；③腔内型，典型表现为腔内乳头状中等回声，向腔内宽基底突起，表面不平整。

3.3.2 CT表现：①肿块型，胆囊窝见不规则软组织肿块影，增强可见不均匀强化；②厚壁型，胆囊壁局限性不均匀性增厚；③腔内型，乳头状或腔内肿块，胆囊壁基底部位置增厚僵硬，肿增强后明显不均匀强化。本组肝脏受侵19例，肝左叶内段、右叶前段首先受累较多见，表现为肿瘤与正常肝组织分界不清，胆囊窝的间隙消失；肝门胆管梗阻12例，由肿瘤或转移肿大的肝门淋巴结压迫胆管所致；门静脉瘤栓3例，表现为门静脉的充盈缺损；并发胆囊结石14例；腹水3例。

3.3.3 MRI表现：①肿块型，表现为胆囊窝软组织肿块，可完全或不完全填充胆囊腔，长T1、等长T2信号影，增强可见不同程度强化，MRCP胆囊多见充盈缺损或不显影；②厚壁型，胆囊壁局限性增厚，MRCP显示胆囊不规则，或部分显示；③腔内型，腔内见结节样软组织影突起，基地宽窄不一，增强后明显强化，MRCP胆囊不规则充盈缺损或部分囊腔消失。本组肝脏受侵19例，表现为胆囊周围肝实质呈不规则长T1，长T2信号影；12例胆管受侵，肿瘤或转移肿大的肝门淋巴结压迫胆管，引起梗阻，其中3例MRCP胆管扩张不明显，9例胆管不规则扩张，呈“软藤状”，在流空血管的衬托下，腹腔及腹膜后转移肿大的淋巴结显示较CT更加清晰；并发胆囊结石17例，其中3例胆囊结石CT未见显示；腹水3例。

图1 为肿块型胆囊癌的超声图像，表现为胆囊内不规则中高回声团块。图2-3为肿块型胆囊癌的CT图像，表现为胆囊内不规则软组织影，增强为不均匀明显强化，该病例伴发胆囊结石。图4-5为肿块型胆囊癌的MRI图像，胆囊内见不规则稍长T1软组织信号影，增强不均匀强化。图6为该病例的手术病理切片，胆囊体部浸润性中分化鳞状细胞癌，侵及全层及肝组织。

3.3.4 鉴别诊断：肿块型需与胆囊窝附近的原发性肝细胞肝癌鉴别，胆囊癌多合并胆管扩张，强化特点为持续强化；而肝癌临床多有肝病病史(肝炎、肝硬化等)，甲胎蛋白(AFP)升高，肿瘤为“富血供”，强化特点为“快进快出”，易形成门静脉瘤栓。厚壁型需与慢性胆囊炎、胆囊腺肌症鉴别，慢性胆囊炎胆囊壁均匀增厚，腔内表面光滑，强化显示黏膜连续，无破坏；胆囊腺肌症特征表现为胆囊壁内可见小囊样结构。Jung等[13]报道壁内囊样结构为Rokitansky-Aschoff窦，在MRI T2WI或MRCP上表现为典型的“日冕”征。而厚壁型胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎在术前几乎不可能鉴别，因为后者多伴有与胆囊及胆管恶性肿瘤。腔内型需与胆囊息肉和乳头状腺瘤鉴别，后两者结节较小(＜1cm)，窄基底与胆囊壁相连，边缘光滑，强化程度低于癌性结节；而结节＞1cm需考虑恶性可能。

综合分析胆囊癌影像学表现及临床病理资料，疑似胆囊癌患者检查流程应为：当患者症状为右上腹疼痛时，应首选上腹部超声检查。进一步体征如肝大、黄疸、腹水等出现时应警惕恶变，迅速选择断层影像学检查方法，如CT、MRI都可应用于胆囊肿瘤的定性诊断。CT在显示钙化及发现远处转移方面具有优势，而MRI比较适用于识别肿瘤组织学的构成，检出纤维化或出血，以及显示局部软组织的侵犯优于超声、CT。MRCP常作为一种无创的检查方法应用于评价胆道情况。合理的优选影像学检查方法可以明显提高早期胆囊癌的诊断阳性率，为临床的治疗提供重要的指导意义。

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