常规CT多期增强扫描评价结直肠癌T分期的研究

新疆克拉玛依市中心医院医学影像部 (新疆 克拉玛依 834000)

刘新立 姜 东 董广侠汪文涛 蒋元文 周宏伟

结直肠癌(colorectal carcinoma，CRC)常见于中老年，随着我国人口老龄化，其发病率随之增高，CRC好发于直肠、直肠与乙状结肠交界区，男女之比为2～3：1。准确的T分期对于选择手术方式、拟定切除范围及术前准确的评价新辅助治疗的效果意义重大[1]。CT检查是临床T分期的重要影像方法，特殊的胃肠道准备可以提高病变的显示效果[2-3]，但技术较为复杂，部分病人不能耐受[4]；本文拟以常规胃肠道准备的CT多期增强扫描来评价结直肠癌的T分期，以期以一种简便的方法为临床提供较为准确的术前T分期依据，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料纳入标准：我院2013年9月～2016年10月间，经手术并术后病理证实的CRC病例56例，男31例(55.4%)，女25例(44.6%)，年龄45～89岁，平均66.3岁，所有病例术前行全腹CT多期增强扫描。以CT图像进行T分期。

1.2 图像采集空腹12小时，排空肠道，检查前充盈膀胱，口服清水400～600ml。以320排螺旋CT(Toshiba Aquilion one)扫描自膈顶至耻骨联合下缘，一期平扫，三期动态增强(动脉期22～26s，门静脉期60～70s，延迟期120～150s)，管电压120KV，管电流由扫描仪根据定位像计算后自动设定，旋转时间0.5s，矩阵512×512，螺距PF 0.828/HP 53.0或PF 1.484/HP 95.0，单期扫描时间约6～9秒。增强扫描以高压注射器(美德瑞达STELLANT双桶)静脉团注对比剂(碘佛醇300mgI/ml，1.1～1.3ml/Kg，速率3.5～4.5ml/s)及生理盐水60ml(试压20ml，速率为4.0～5.0m1/s；冲洗40ml，速率3.5～4.5ml/s)。以软组织标准算法重建5mm层厚/间距及0.5mm层厚/间距的轴位图像，并重组3mm层厚/间距冠状位、矢状位及病变的MPR图像。

1.3 病变资料收集记录病变特征，包括：生长方式分为结节性、侵润增厚性、混合性(见图1-3)，边界，侵犯深度，与浆膜面、周围间隙及组织的关系，病变及正常肠管各期的CT值。

1.4 影像评价两位影像副主任医师双盲法独立评价，有分歧协商解决。T分期标准是依据WHO-2010年结直肠癌TNM分期系统，并结合文献[5]中T分期的分组方法，将本组病例的分为4组：T1及T2期为第一组，T3期为第二组，T4a期为第三组，T4b期为第四组，(T1与T2期的合并是由于其治疗差别不大，T4a期与T4b期分组是由于对手术治疗指导意义较大)。

T分期：依据TNM分期系统，T1期为肿瘤侵犯黏膜下层，T2期为侵犯固有肌层，T1～T2期的影像分期：病灶呈腔内生长，强化范围小于管壁厚度，与浆膜面间有可以分辨的密度差。T3期为肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织，T3期影像分期：病灶强化达管壁全层，与浆膜面间没有可以分辨的密度差，浆膜面形态规则，外缘光滑，周围间隙清楚(见图1)；无浆膜覆盖的肠管或直肠病灶与周围脂肪组织不能分界，肠管外缘不规则，被病灶塑性，形成结节状突起，周围间隙不清(见图6-8)。T4a期为肿瘤穿透腹膜脏层，T4a期影像分期：病变肠壁呈全层一致性强化，浆膜面不规则，被病灶塑形呈突出于肠管轮廓外的团块，周围间隙不清，见晕征、索条或/和结节(见图2)。T4b期为肿瘤直接侵犯或粘连其他器官或组织，T4b期影像分期：除具有T4a期表现外，病灶与毗邻结构粘连，正常分界消失(见图3-5)。无浆膜覆盖的直肠中下段病灶仅分为T4期，影像分期为病灶直接侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

1.5 统计学分析以SPSS19.0软件，CT与临床T分期行配对χ2及Kappa检验。统计指标包括χ2值、P值及Kappa值。检验标准为α=0.05。

2 结 果

纳入的56例均完成图像评价，共发现58处病变，直肠14处，乙状结肠25处(4例累及直肠)，肝曲及脾曲各1处，降结肠2处，横结肠5处，升结肠10处。

影像特点：表现为节段性管壁增厚，壁厚7～30mm，平均14.6mm。生长方式：结节为主5处，侵润增厚为主37处，混合性16处。

强化特点：病灶均有不同程度的强化，较大病变可见坏死液化区。各期的强化值及强化峰值的分布：平扫，病灶平均CT值44.3HU，与正常肠管的平均密度差为3.4HU；动脉期多不均匀明显强化，平均CT值75.2HU，与正常管壁平均密度差为20.8HU；门静脉期，强化趋于均匀，平均CT值86.6HU，与正常管壁平均密度差为23.0HU；延迟期，可持续强化或稍减低，平均CT值77.2HU，与正常肠管的平均密度差为15.2HU。病灶强化峰值的分布：动脉期14处(24.4%)，门静脉期34处(57.8%)，延迟期10处(17.8%)；正常管壁强化峰值的分布：动脉期10处(17.8%)，门静脉期22处(37.8%)，延迟期26处(44.4%)。

外膜面及周围间隙：58处病变中，外膜不规则，周围间隙不清楚共48处，无浆膜覆盖的直肠11处(T1～T2期1处，T3期1处，T4期9处)，有浆膜覆盖的结肠37处(T1～T2期1处，T3期3处，T4期33处)。周围间隙清楚者共10处，无浆膜覆盖的直肠3处(T3期2处，T4期1处)，有浆膜覆盖的结肠7处(T1～T2期4处，T3期1处，T4期2处)。

2.1 CT及临床T分期分组资料见表1。

表1 CT及临床T分期 （处）

2.2 对照临床分期，CT的T分期统计结果见表2。

表2 T分期统计结果

3 讨 论

CT、MR及内镜超声(ERUS)等检查方法均可应用CRC的分期，对于直肠癌，ERUS及MR的T分期敏感性最高，另有报道[6]认为MR及功能成像、分子影像在CRC的分期中有广阔的前景。

相比而言，CT的普及率高，无创安全，能明确肿瘤的部位、范围、形态、侵犯程度及转移等情况。若经过特殊的胃肠道准备，如CT仿真内镜(CT virtual colonoscopy，CTVC)、结肠水灌肠CT造影等，能更好的显示病变的形态及与周围的关系，利于检出早期病灶。但是，特殊的胃肠道准备增加了检查的复杂性，在实际的临床工作中广泛推广有一定困难，尤其是患者合并肠梗阻时，这种准备还有一定风险。

虽然常规胃肠道准备有可能导致肠管充盈不良，使得病变不易与生理性狭窄鉴别[7]，但是其简便易行，患者容易配合，容易广泛推广应用。

本文CT的T分期依据了WHO-2010年结直肠癌TNM分期系统，目前的共识是CT影像不能分辨结肠的粘膜下层与肌层，加之这两期的临床治疗类似。在参照文献后，本文将T1期与T2期合并[8]；相反，T4期中的T4a与T4b亚分期的鉴别有助于临床治疗方法的选择，特别是手术方式的选择，本文将T4a期与T4b期分为两个组来研究。

对照手术及病理结果，本组CT的T分期的Kappa值为0.687，两者具有中度的一致性，(McNemar Bowkerχ2检验P值为0.147，α=0.05)，两者的差异没有统计学意义；总的T分期准确率为82.8%，接近国内文献的(67.5%～87.9%)[9]上限。但是，由结果可知，本组资料以T4期的病例为主，分布不均衡，早期的病例不多，虽然本组T4b的准确率达到100.0%，但是病例数较少，只有5个病灶，可能缺少普遍性，有待进一步证实。T4a期的准确率为82.5%，40个病灶中有5个低估，1例高估；T1～T2期为66.7%，6个病灶中2个高估为T3期，T3期为85.7%，7个病灶中1个高估为T4a期。T4a期的结果较为满意，而T1～T2期与T3期误判比例较高，分析为这两个分组间没有明确的解剖分界，加之肿瘤的浸润性生长致其边界与正常组织呈逐渐过渡，即便辅助以增强检查仍不能将其清楚显示。

CT对CRC的分期是依据CT图像的影像表现，包括病变肠管的形态、密度、强化的特点，以及病变管壁周围组织的关系。

本组资料将病变肠管的形态改变分为：结节性增厚，侵润性增厚及混合性(侵润增厚合并结节状改变)，其中以侵润性增厚性最多见，为37处(63.8%)；多期扫描肠管形态固定。形态特点：结节为主者呈管壁一侧增厚，或结节状凸向管腔内，与结肠管壁宽基底相连，分界不清；侵润增厚为主者为管腔不均匀狭窄，壁不均匀环形增厚，管壁内外缘凹凸不平，正常的结肠袋消失；混合性病灶呈管腔不均匀狭窄，壁不均匀增厚并见结节状突起，外缘被病灶重塑形呈团块状。

动态增强有助于显示病变及所在肠管的形态改变，平扫时病变与正常肠管的平均密度差为3.4HU，不能很好的显示其范围；动脉期病变多呈较明显不均匀强化，CT值增加约30.9HU，与正常管壁平均密度差为20.8HU，病变强化峰值位于此期者占24.4%。有报道[10]认为动脉期易于显示粘膜的强化，有利于发现病灶，但此期病变没有完全强化，行T分期时难以显示病灶的全貌。门静脉期病变多趋于均匀的持续强化，与正常管壁间仍存在密度差，57.8%的病变强化峰值位于此期，可较好的显示病变范围，利于分辨病变与浆膜面的关系。延迟期病变可持续强化或稍减低，与正常管壁的强化接近，病变强化峰值占17.8%，适于观察血供的动态变化。因此，术前T分期应该综合分析各期的特点，以门静脉期结合动脉期为佳。

浆膜面是区分T3期与T4期的解剖结构，其对病变有阻隔作用。有浆膜覆盖的肠管，CRC的浆膜面侵犯会造成肠管重塑形，呈波浪状结节状凸起，浆膜外缘失去锐利的分界；浆膜面特别是系膜缘的短毛刺或结节状凸起则提示病变突破了浆膜层。病变肠管的层次消失，呈透壁的一致强化(见图3)。若病变侵犯肠外，则引起周围脂肪炎性反应和纤维组织增生，其内夹杂肿瘤细胞[11]，使间隙内出现晕状、索条状高密度，并有沿索条分布的小结节(见图4)。如合并邻近淋巴结肿大，则提示周围脉管的受侵，有助于评价病变的侵犯范围，及与炎性病变的鉴别[12]。本组资料中，有浆膜覆盖的病变共44处，37处周围间隙出现程度不同的上述改变，其中33处达到T4期，以肠管系膜缘不均匀的索条影多见，呈串珠样，合并或轻或重的晕状高密度。

无浆膜覆盖的肠管，如直肠中下段，病变则直接侵犯周围脂肪间隙，MR对对此显示较有优势，且当病变侵犯管壁全层时，MR较为准确，相比CT的敏感性为48%[13]。在显示病变对直肠外缘的侵犯时，CT显示为管壁的透壁全层强化，肠管外壁的不光整，外膜面呈结节状、尖角状突起，而周围间隙密度增高更加常见。本组的直肠中下段病变共14处，11处周围间隙出现程度不同的上述改变，其中9处达到T4期。

据本文结论，常规胃肠道准备的CT的T分期与术后病理结果有较好的一致性；此结果虽不及CT胃肠道造影及MR检查，但是以一种快捷、简便的方法为CRC的临床术前T分期提供相对有力的证据，不失为一种值得广泛应用的方法。

[1]Vukobrat-Bijedic Z,Husic-Selimovic A,Sofic A,et al.The application of current diagnostic protocols of patients with coloncancer in preparation for therapy[J].Acta Inform Med,2012,20(4):238-241.

[2]Gollub MJ,Schwartz LH,Akhurst T.Update on colorectal cancer imaging[J].Radiol Clin North Am,2007,45(1):85-118.

[3]高德培,谭静,封俊,等.结肠低张充气l6层螺旋CT扫描对结肠癌术前诊断及分期的价值[J].中国CT和MRI杂志,2008,6(6):42-45.

[4]李荫太,高剑波.进一步重视螺旋CT对胃肠道肿瘤的诊断价值[J].中华放射学杂志,2001,35(4):245-246.

[5]田博,杨得振,贾勇,等.CT、MRI影像诊断对直肠癌临床术前分期价值研究[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(11):108-114.

[6]Barbaro B,Vitale R,Leccisotti L,et al.Restaging locally advanced rectal cancer with MR imaging after chemoradiation therapy[J].Radiographics,2010,30(3):699-716.

[7]Dighea S,Swiftb I,Browna G.CT staging of colon cancer[J].Clin Radiol,2008,63(12):1372-1379.

[8]Sinha R,Verma R,Rajesh A,et al.Diagnostic value of multidetector row CT in rectal cancer staging：comparison of multiplanar and axial images with histopathology[J].Clin Radiol,2006,61(11):924-931.

[9]张淼,陈克敏,赵泽华,等.多层螺旋CT扫描在结肠癌术前分期中的应用[J].中华放射学杂志,2005,39(5):505-509.

[10]张晓鹏,孙应实.CT与MRI在直肠癌分期诊断中的应用[J].中国实用外科杂志,2010,30(10):831-834.

[11]Maier AG,Barton PP.Neuhold NR，et al.Peritumoral tissue reaction at transrectal US as a possible cause of overstaging in rectal cancer：histopathologic corralatlon[J].Radiology,1997,203(2):785-789.

[12]Kim SW,Shin HC,Kim YT,et al.CT findings of colonic complications associated with colon cancer[J].Korean J Radiol,2010,11(2):211-221.

[13]王霄英,容蓉,刘荫华.美国放射学会直肠癌分期诊断规范解读[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(11):839-841.