经胸超声心动图与DSCT在儿童先天性心脏病术前中的应用价值

2018-03-07河南省开封市儿童医院心内科

中国CT和MRI杂志 2018年1期

1.河南省开封市儿童医院心内科

2.河南省开封市儿童医院新生儿科(河南开封 475000)

廉婕1 王雪芹2 王鹏飞1

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是指胚胎发育时期受病毒、环境、药物或辐射等因素影响，导致的心脏和大血管异常发育[1]。新生儿中0.5～1%患有CHD，是小儿常见先天性畸形疾病之一[2]。CHD以手术治疗或经导管介入治疗为主，术前准确诊断有助于制定治疗方案，使手术成功率提高，并发症发生率减少[3]。CHD影像学诊断方法较多，例如MRI、心导管造影、CT、超声心动图等[4]。本研究回顾分析儿童CHD经胸超声心动图(transthoracic echocar-diography，TTE)、双源螺旋CT(dual-source computed tomography，DSCT)诊断结果与手术结果，探讨TTE、DSCT在儿童CHD术前诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年7月～2016年7月我院收治的70例CHD患儿病历资料进行回顾性分析，其中男性38例，女性32例，年龄5个月～10岁，平均(3.28±1.26)岁。主动脉缩窄28例，法洛四联症18例，右室双出口7例，肺静脉异位引流6例，动脉导管未闭4例，室间隔缺损伴主动脉弓畸形、肺动脉闭锁伴室间隔缺损、肺动脉起源异常伴动脉导管未闭、右旋心、单心室、冠状动脉起源异常、肺动脉狭窄伴房间隔缺损各1例。纳入标准：(1)符合先天性心脏病诊断标准[5]；(2)术前均行DSCT和TTE检查；(3)监护人自愿签署病人知情同意书。排除标准：(1)年龄超过12岁者；(2)不愿配合研究者。

1.2 方法TTE检查方法：采用彩色多普勒超声心动图仪(PhiliPsIE33型)检查，探头频率3.0～5.0MHz。常规扫描左心室长轴、大动脉短轴、胸骨上窝、心尖四腔心等部位，若常规切面显示不清，可尝试采用其他切面扫描。

DSCT检查方法：采用DSCT扫描仪(Somatom Definition)检查。对于难以配合检查或年龄＜8岁患儿，扫描前0.5h口服静推苯巴比妥钠3～4mg/kg或10%水合氯醛0.4～0.6mk/kg镇静，然后进行扫面。对于配合性强或年龄≥8岁患儿，扫面前训练屏气，然后屏气扫描。所有患者DSCT扫描前，心率范围在70～134次/分。在胸部先行平扫，从胸廓入口扫描至膈下2cm左右处，扫描参数：准直器宽度0.6mm×64mm，螺距0.3～0.5，机架旋转时间0.33s/圈，管电压12OkV,管电流70mAs,扫描时间5-8s。然后从外周静脉注入欧乃派克350mgI/ml行增强扫描，注射速率和计量根据患儿体重、年龄、病情适当调整，剂量1.5ml/kg，速率0.5～4.5ml/s，增强扫描参数：准直器宽度0.6mm×64mm，螺距0.3～0.5，机架旋转时间0.33s/圈，管电压12OkV，管电流180mAs。扫描完毕后，重建的原始数据图像经图像工作站进行后处理，包括最大密度投影、容积再现、多平面重组、薄层最大密度投影等，筛选质量较好图片进行分析。

由两名经验丰富的医师分别对图像进行分析诊断，意见不一致时，纳入第3个人讨论出最终诊断结果。将术前TTE和DSCT诊断结果分别与手术诊断结果比较，统计两种诊断方法的准确性。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；准确度=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阴性+假阳性+真阴性)×100%。

1.3 统计学分析数据差异性分析用SPSS 20.0软件分析，TTE和DSCT诊断灵敏度和准确度用n(%)表示，并行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE、DSCT以及手术诊断结果70例患儿手术病理诊断结果显示，各类心脏和大血管类畸形共计176处，TTE检出156例，总体检出率为88.64%；DSCT检出146例，总体检出率为82.95%。差异无统计学意义(χ2=2.33，P＞0.05)。

2.2 TTE、DSCT对心脏部分畸形诊断比较176处畸形中，心脏部分畸形共93处，包括室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等。TTE检出90处，漏诊3处，灵敏度为96.77%，准确度为98.30%；DSCT检出64例，漏诊29处，灵敏度为68.82%，准确度为83.52%。TTE对心脏部分畸形诊断灵敏度和准确度均显著高于DSCT诊断(χ2=25.51，P＜0.05；χ2=23.24，P＜0.05)，见表1。

表1 TTE、DSCT对心脏部分畸形诊断比较

2.3 TTE、DSCT对心脏-大血管连接部分畸形诊断比较176处畸形中，心脏-大血管连接部分畸形30处，包括肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉转位、主动脉骑跨等。TTE、DSCT均全部检出，灵敏度和准确度均为100.00%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 TTE、DSCT对大血管部分畸形诊断比较176处畸形中，大血管部分畸形53处，包括动脉导管未闭、主动脉弓发育不良、肺动脉闭锁、主动脉缩窄、肺静脉梗阻、右位主动脉弓、头臂静脉走形异常等。TTE检出36例，漏诊18例，误诊1例，灵敏度为66.04%，准确度为89.20%；DSCT检出52例，漏诊1例，灵敏度为98.11%，准确度为99.43%。TTE对大血管部分畸形诊断灵敏度和准确度均显著低于DSCT诊断(χ2=18.53，P＜0.05；χ2=16.18，P＜0.05)，见表2。

2.5 相关TTE、DSCT影像图片资料见图1-4。

表2 TTE、DSCT对大血管部分畸形诊断比较

3 讨论

图1 超声显示主动脉缩窄（主动脉弓长轴）；图2 DSCT三维成像显示主动脉缩窄以及右锁骨下动脉离断；图3 超声显示主动脉弓远心端为盲端；图4 DSCT三维成像显示主动脉弓于左锁骨下动脉远处中断，动脉导管与降主动脉相延续。

TTE是CHD术前诊断常用影像学方法，检查方便、无辐射、价格低廉，且可多切面实时二维成像，但观察会受胸骨、肺脏影响，心外大血管畸形显像较差，尽管经食管超声心动图可明显提高CHD诊断准确率，但难以克服心外大血管畸形诊断的不足[6-7]。

DSCT具有两套探测器和X线球管，通过半扫描重组算法和Z轴飞焦点扫描技术，时间分别率可达到83ms，空间分辨率可达到0.4mm，且根据患者心率变化，进床速度和螺距会及时调整，随心率增加，螺距增大，扫描速度加快，成像时间缩短，图片质量不受心率干扰。此外，DSCT还具有更为先进的过滤技术，不仅避免心导管创伤性检查引发的并发症，还可减少患者扫描过程中辐射剂量[8]。可见DSCT作为无创性检查方法，为心率不齐或高心率患者提高了很大便利。

本研究结果显示，TTE对CHD总体检出率为88.64%，DSCT对CHD总体检出率为82.95%，差异无统计学意义，与王晓武[9]等人报道相似。利用Van Praagh阶段分析法将CHD分为心脏部分畸形、心脏-大血管连接部分畸形以及大血管部分畸形。在心脏部分畸形诊断中，TTE诊断灵敏度和准确度均显著高于DSCT诊断，DSCT在瓣膜关闭不全、瓣膜狭窄等病变漏诊例数较多，可能因DSCT是断面静态成像，无法观察到瓣膜活动情况。而TTE可检测到血液动力学信息，实时动态显示瓣膜活动情况[10]。在心脏-大血管连接部分畸形诊断中，TTE、DSCT诊断灵敏度和准确度均为100.00%，与吕建利[11]研究报道一致。在大血管部分畸形诊断中，TTE诊断灵敏度和准确度均显著低于DSCT诊断，TTE在主动脉弓离断和主动脉弓缩窄等病变漏诊例数较多，原因可能在于胸骨遮挡、肺气干扰、患儿颈短等多种因素导致观察视野小、分辨率低，无法清晰观察到主动脉弓情况。而DSCT可通过主动脉病变情况全貌或局部显示，明确主动脉弓离断和主动脉弓缩窄部位，同时还可观察到室间隔缺损、动脉导管未闭合等畸形，有助于动脉发育、侧支血管形成的评估[12]。李维昌[13]在其研究中，采用CT联合超声诊断CHD，发现联合诊断准确率达97.5%，显著高于单独的CT诊断或超声诊断，并认为两者联合使用，可相互弥补之间的不足，提高心内和心外畸形诊断准确率。

综上所述，TTE可实时动态观察血流动力学信息，有利于心脏部分畸形诊断，而DSCT可清晰显示主动脉病变情况，有利于心外大血管部分畸形诊断，在术前先行TTE检查，再行DSCT检查可有效减少漏诊与误诊，为患儿提供更精确的治疗方案，具有重要临床价值。

[1]黎洁雯,冯力,张励庭.256层螺旋CT在复杂先天性心脏病中的临床诊断价值[J].医学临床研究,2013,30(12):2463-2465.

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[3]王晓武,张本,袁彬彬,等.双源64层CT与经胸超声心动图在诊断复杂先天性心脏病中的对照研究[J].心脏杂志,2012(3):391-394.

[4]杨复宾,吕海涛.儿童先天性心脏病影像学检查及诊断进展[J].实用医学影像杂志,2014,15(5):370-372.

[5]杨思源.小儿心脏病学[J].2005.

[6]刘云,王光宪,杨华,等.多层螺旋CT血管造影与超声心动图对复杂性先天性心脏病的诊断价值[J].华南国防医学杂志,2013,27(6):400-402.

[7]刘彦,何中,崔婷婷,等.超声心动图与CT在儿童复杂性先天性心脏病中的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(11):54-56.

[8]孙桂芳,刘斌,刘波,等.复杂先心病DSCT影像表现与手术结果对照分析[J].医学影像学杂志,2016,26(3):421-423.

[9]王晓武,张本,袁彬彬,等.双源64层CT与经胸超声心动图在诊断复杂先天性心脏病中的对照研究[J].心脏杂志,2012(3):391-394.

[10]简颖超,肖香佐,林小琪.双源CT在小儿复杂性先天性心脏病诊断中的应用[J].实用临床医学,2014,15(8):82-86.

[11]吕建利.双源螺旋CT在小儿先天性心脏病诊断中的应用价值[D].山东大学,2010.