支原体肺炎与肺炎链球菌性肺炎儿童的CT表现差异分析

1.郑州大学附属医院/河南省南阳市中心医院PICU(河南 南阳 473000)

2.河南省南阳医学高等专科学校基础部 (河南 南阳 473000)

张义堂1 王中晓2 杨 红1张伟东1 吕亚洲1 刘 平1

目前儿童社区获得性肺炎常见病原体包括肺炎支原体、肺炎链球菌等[1]，其中肺炎支原体引发肺炎称为支原体肺炎(Mycoplasma pneumonia,MP)，肺炎链球菌引发即链球菌肺炎(Streptococcal pneumonia,SP)。近年来受抗菌药物滥用、危重症疾病增多等影响，临床混合感染比较常见[2]。相比单纯感染肺炎，混合感染病程相对长，胸腔积液发生风险大[3]。为此准确鉴别诊断单纯与混合感染肺炎，对指导疾病临床治疗有重要意义。临床诊断肺炎以影像学检查为主，其中胸部CT具有高分辨率、后处理技术强大等特点，适用于各种类型肺炎诊断。基于此，本研究通过比较分析单纯MP与MP合并SP患儿CT表现，以为临床肺炎鉴别诊断提供影像学参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集医院2014年1月～2016年12月收治的肺炎患儿120例，纳入标准：①经血清学、血液培养确诊；②年龄5～14岁；③治疗前均行胸部CT检查；④均配合完成相关检查，资料完整。排除标准：①合并肺结核等其他肺部疾病；②凝血机制障碍、免疫系统疾病；③肝、肾、心、肺严重障碍；④拒绝或不配合相关检查者；⑤相关资料不全者。其中单纯MP患儿70例(单纯MP组，肺炎支原体IgM阳性，肺炎链球菌培养阴性)，男42例，女28例；年龄平均(8.68±1.36)岁。MP合并SP患儿50例(MP+SP组，血清学及血培养均阳性)，男29例，女21例；年龄平均(8.72±1.40)岁。性别、年龄方面两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法两组患儿治疗前均行胸部CT检查，仪器选用Siemens 16排螺旋CT。叮嘱患儿检查时一次屏气完成。选择仰卧位，从胸廓入口扫描到肺底。相关参数：管电压、管电流分别为120kV、100mA，层厚、层间距均为7.5mm，螺距0.9。扫描结束后将数据上传，薄层重建层厚1.25mm，肺实质观察窗位、窗宽分别为-650Hu、1000～1500Hu，纵隔窗窗位、窗宽分别为40Hu、300～400Hu。2名经验丰富影像科医师单独阅片，观察统计两组患儿病变部位、CT表现、胸腔积液与否及肺内病变形态等情况。意见一致为阅片有效，否则需通过第3方讨论统一意见。

1.3 统计学方法SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病变部位单纯MP组与MP+SP组患儿肺炎病变部位比较均无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组肺炎病变部位比较[n（%）]

2.2 CT表现单纯MP组支气管壁增厚、网状影、磨玻璃影、支气管血管束增厚发生率均比MP+SP组高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肺炎胸部CT表现比较[n（%）]

2.3 胸腔积液及淋巴结情况单纯MP组发生胸腔积液8例(11.43%)，MP+SP组胸腔积液发生20例(40.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.310，P＜0.05)；单纯MP组胸腔积液厚度、淋巴结横径均明显小于MP+SP组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肺炎胸腔积液厚度、淋巴结横径比较（±s，mm）

表3 两组肺炎胸腔积液厚度、淋巴结横径比较（±s，mm）

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2.4 肺内病变形态单纯MP组CT显示肺内扇形薄片影49例(70.00%)，无规律肺内实变影21例(30.00%)。MP+SP组显示肺内扇形薄片影9例(18.00%)，无规律肺内实变影41例(82.00%)。两组肺内病变形态比较差异有统计学意义(χ2=31.582，P＜0.001)。

3 讨 论

MP发病慢，表现出发热、咳嗽或咳痰等症状，其肺部体征无特异性，但MP可能累及肺外系统，严重时也可导致患者死亡[4-5]。SP也是临床常见肺炎类型之一，肺炎链球菌入侵呼吸道后可能造成肺组织坏死，后果严重。近年来混合感染性肺炎发生率不断增多，其中肺炎链球菌为混合感染最常见病原菌。MP发生后患儿呼吸道上皮不同程度损伤，增加肺炎链球菌入侵呼吸道风险，最终诱发SP，形成混合感染。为此采取有效措施鉴别诊断MP、MP+SP十分必要。

目前临床诊断肺炎方法较多，包括临床表现、影像学检查(如X线、CT)、血清学、血培养、痰培养[6]等。其中临床表现不典型，特异性差，病原菌培养花费时间较长，可能耽误最佳治疗时间。X线片诊断肺炎最为常见，但其准确度不高，难以与肺结核、细菌性肺炎等区别，常需通过CT检查进一步确诊。同时X线难以清晰显示肺实质、间质浸润情况及细小部位变化，而CT分辨率高，可有效解决上述问题[7-8]。

图1 可见MP+SP患者肺内实变影，有胸腔积液；图2可见MP+SP患者气管前腔静脉后肿大淋巴结影，右侧少量胸腔积液；图3可见MP+SP患者肺内实变影（黑色箭头所示）；图4-5为MP患者图像，伴肺间质浸润性病变，表现出散在斑点或斑片状影，局部磨玻璃样改变。

本研究发现MP、MP+SP在发病部位方面无显著差异，且以多部位发生为主，与王淑英等[9]研究结果相符。CT表现方面，单纯MP患儿支气管壁增厚、网状影、磨玻璃影、支气管血管束增厚发生率比MP+SP均显著高，分析其原因：MP发病机制方面，MP最初损伤从呼吸性支气管上皮开始，表现出支气管壁水肿等症状，且病变多集中在小气道，进而CT上表现出支气管壁增厚等征象。而SP发病与细菌荚膜侵袭密切相关，病变多集中在肺泡区域，细菌对肺泡直接侵袭致使肺叶水肿，肺部炎性损伤严重。本研究发现相比单纯MP，MP+SP患儿胸腔积液发生率显著高，且胸腔积液厚度显著大，与高丽群[10]研究结果一致。分析其原因：单纯MP患儿出现胸腔积液主要由炎性反应后胸旁组织渗液引起，而合并SP后炎症反应加重，提高毛细血管通透性，进而导致胸腔积液量变多。可见胸腔积液可作为单纯MP与MP+SP鉴别诊断指标之一。同时本研究发现MP+SP患儿淋巴结横径相比单纯MP显著大，与张颖等[11]研究结果一致。且MP、MP+SP患者淋巴结影发生率均为100.00%，其中MP淋巴结肿大以单侧为主，且以气管前腔静脉为好发区域，淋巴结最大横径小；而合并SP者淋巴结横径显著大。CT肺内病变形态方面，本研究发现单纯MP以扇形薄片影为主，而MP+SP以无规律肺内实变影为主。进一步表明MP合并SP患儿肺部炎性损伤严重，范围更大。肺部炎症、肺泡腔内气体影响CT肺野透亮度，待肺泡内气体消失，肺泡炎症融合时，CT上表现出大片实变影[12]。

综上所述，单纯MP主要病理特点为肺间质改变，CT上表现出支气管壁增厚等征象；MP+SP则以肺内实变影为主，胸腔积液及淋巴结肿大程度及范围更大。CT图像特征对单纯MP、MP+SP鉴别诊断有一定的辅助价值，最终结果需病理学检查证实。

[1]Patel PJ,Leeper KVJr,Mc Gowan JE Jr,et al.Epidemiology and microbiology of hospitalacquired pneumonia[J].Semin Respir Cirt Care Med,2012,23(5):415-425.

[2]Cosentini R,Tarsia P,Canetta C,et al.Severe asthma exacerbation:role of acute Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infection[J].Respir Res,2008,9(1):48.

[3]郁飞,孙杭,张宪伟,等.儿童肺炎链球菌合并支原体感染的体液免疫功能状态分析[J].浙江临床医学,2017,19(3):419-421.

[4]时庆康,陆照东,袁金晶,等.不同年龄段支原体肺炎的临床特征分析[J].医学临床研究,2016,33(9):1692-1693,1696.

[5]刘淑梅,邵晓丽,刘伟荣,等.小儿难治性肺炎支原体肺炎146例临床分析[J].中国基层医药,2013,20(16):2480-2482.

[6]王萍,强鑫华,周丽华,等.儿童痰培养肺炎链球菌的阳性率及药敏分析[J].浙江临床医学,2016,18(2):364-365.

[7]陈春晖,房涛,王道建,等.46例小儿支原体肺炎胸部CT比较分析[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(4):33-35.

[8]龚亮,张冲林,甄清,等.CT诊断小儿肺炎支原体肺炎的临床价值分析[J].中国CT和MRI杂志,2014,13(9):70-72.

[9]王淑英,牟月芝,李宏伟,等.儿童支原体肺炎与肺炎链球菌性肺炎的CT 表现及鉴别诊断[J].中华医院感染学杂志,2015,25(13):3092-3093,3098.

[10]高丽群.胸部CT早期诊断小儿支原体肺炎合并链球菌肺炎的价值[J].中国医师进修杂志,2017,40(3):208-210.

[11]张颖,尚伟,宋喜明,等.儿童肺炎支原体肺炎与肺炎支原体合并链球菌感染肺炎的胸部CT鉴别诊断研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(6):1391-1393,1397.

[12]吴朔春,袁新宇,徐昕,等.儿童肺炎支原体肺炎与肺炎支原体合并链球菌感染肺炎的胸部CT表现及其鉴别[J].中国医学影像技术,2012,28(3):401-404.