血清25羟维生素D3与甲状腺自身抗体及甲状腺功能的关系

王卫芳， 李晓慧， 徐岐山

维生素D是人体内一种非常重要的类固醇激素，人们熟知的主要作用是调节机体钙磷代谢平衡。研究发现,维生素D在机体中还有其他重要的作用，其中最被广泛接受的是维生素D的免疫调节作用，主要通过影响免疫细胞的增殖、分化、凋亡等来完成[1]。多种自身免疫性疾病的发生与维生素D的缺乏有着密不可分的联系，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是比较常见的自身免疫性甲状腺疾病，但是现阶段的研究对于维生素D缺乏与自身免疫性甲状腺疾病的联系尚没有明确定论。本研究通过分析维生素D与甲状腺自身抗体的联系,探讨维生素D的缺乏与自身免疫性甲状腺疾病的关系。

1 对象和方法

1.1对象 收集2017年8月-2018年2月首次就诊笔者医院的体检人群，选取笔者所在地区、汉族、居住10年以上、近半年未使用过碘造影剂、糖皮质激素类药物、维生素D、钙制剂者，最终纳入501例，其中，男性73例，女性428例，年龄(42.01±13.13)岁(16～75岁)。排除标准：有甲状腺疾病家族史，长期卧床，营养不良，近期感染合并严重慢性心脏、肝脏、肾脏疾病，妊娠及哺乳期妇女，合并糖尿病等其他内分泌和自身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1一般资料采集 记录所有患者姓名、性别、年龄、居住地等一般信息。

1.2.2实验室检查 所有入选对象均禁食8 h以上，清晨空腹抽取静脉血，采用检测仪(cobase601型，德国罗氏公司)、电化学发光法测定游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，A-TPO)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，A-TG)、血清25-羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)D3]水平。正常参考范围A-TG：0～115 IU/mL，A-TPO：0～34 IU/mL，FT3：3.10～6.8 pmol/L，FT4：10.0～23.0 pmol/L，TSH: 0.27～4.2 μIU/mL，25(OH)D3：≥75 μmol/L。

1.2.3诊断标准

1.2.3.1HT诊断标准 参照2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》[2]：(1)血清甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab阳性，甲状腺球蛋白抗体TG-Ab阳性；(2)甲状腺彩超显示甲状腺呈弥漫性肿大，肿大的甲状腺质地较韧，特别是甲状腺峡部椎体叶肿大；(3)伴有临床甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退。以上(1)和(2)是诊断的必要条件，(3)可作为支持诊断的条件。

1.2.3.225(OH)D3营养状态标准 25(OH)D3营养状态标准参考文献[3-6]。将25(OH)D3≥75 nmol/L定义为维生素D充足，25(OH)D3在50≤25(OH)D3<75 nmol/L定义为维生素D不足，25(OH)D3<50 nmol/L定义为维生素D缺乏，25(OH)D3<25 nmol/L定义为维生素D严重缺乏。

2 结 果

2.1一般情况分析 女性25(OH)D3水平显著低于男性(P<0.05)，不同性别人群所处25(OH)D3营养状态分布不同(Z=-5.970，P<0.05)。女性处于25(OH)D3充足状态的比例低于男性，处于缺乏状态、严重缺乏状态的比例高于男性，处于不足状态的比例低于男性，差别有统计学意义(P<0.05)。女性A-TG阳性率、A-TG和A-TPO同时阳性率显著高于男性(P<0.05，表1)。按照年龄差别将入选人群分为5组，即年龄≤30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、≥61岁，对年龄与25(OH)D3营养状态的关系行Gamma关联分析显示，年龄增长与25(OH)D3的营养状态的降低之间未显示出明显关联性(关联系数G=-0.186，P=0.099)。不同年龄组间甲状腺自身抗体阳性率的差别无统计学意义(P>0.05)。

表1 研究人群一般情况分析

2.2不同25(OH)D3营养状态组甲状腺自身抗体水平及阳性率的比较 不同25(OH)D3营养状态组间的A-TPO水平的差别无统计学意义(P>0.05)；A-TG水平的差别有统计学意义(P<0.05)，且25(OH)D3<25 nmol/L组的A-TG水平显著高于25(OH)D3≥75 nmol/L，50≤25(OH)D3<75 nmol/L，25≤25(OH)D3<50 nmol/L组，差别有统计学意义(P<0.05)；不同25(OH)D3营养状态组间A-TG的阳性率，A-TPO和A-TG同时阳性率不同，差别有统计学意义(P<0.05)。进一步进行趋势性卡方检验，结果显示，随着25(OH)D3营养状态的减低，A-TG阳性率有逐渐增加的趋势(P=0.007)，A-TPO和A-TG同时阳性率也有逐渐增加的趋势(P=0.006)。不同25(OH)D3营养状态组间A-TPO阳性率、甲状腺自身抗体阳性率[A-TPO和(或)A-TG阳性]的差别无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 不同25(OH)D3营养状态组甲状腺自身抗体水平及阳性率的比较

表中数据为中位数(四分位数)或n(%)；25(OH)D3：25-羟维生素D3；A-TPO：甲状腺过氧化物酶抗体；A-TG：甲状腺球蛋白抗体. ☆为H值，#为χ2值.

2.3血清25(OH)D3水平及营养状态与甲状腺自身抗体的关系 A-TG阳性组25-(OH)D3水平低于A-TG阴性组(Z=-3.028，P=0.002),A-TPO和(或)A-TG阳性组低于抗体都为阴性组(Z=-2.263，P=0.024),A-TPO和A-TG同时阳性组低于非A-TPO和A-TG同时阳性组(Z=-2.935，P=0.003)，差别均有统计学意义(P<0.05)；A-TPO阳性组和A-TPO阴性组比较，25(OH)D3水平的差别无统计学意义(Z=-1.907，P=0.057)。对甲状腺自身抗体阳性的产生与血清25(OH)D3水平及营养状态的关系进行研究，分别以A-TPO，A-TG阳性与否，A-TG和(或)A-TPO，A-TG和A-TPO同时阳性与否作为因变量，并校正年龄、性别及T3，T4，TSH等，以25(OH)D3<75 nmol/L，25(OH)D3<50 nmol/L，25(OH)D3<25 nmol/L[参照水平分别是25(OH)D3≥75 nmol/L，25(OH)D3≥50 nmol/L，25(OH)D3≥25 nmol/L]和25(OH)D3水平作为协变量，作二元Logistic回归分析。结果显示，血清25(OH)D3的增加可减低A-TPO阳性、A-TG阳性、A-TPO和(或)A-TG阳性的可能性OR值依次为0.972，0.964及0.962，P值分别是0.029，0.009及0.003；尤其相对于25(OH)D3≥50 nmol/L，在25(OH)D3<50 nmol/L时，出现A-TPO和(或)A-TG阳性的可能性增加(OR=2.514，P=0.011，表3)。

2.4HT不同进展期的25(OH)D3水平及营养状态的比较 研究人群中存在甲状腺自身抗体阳性的患者263人，根据2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》诊断标准[2]，结合临床实际情况排除Graves病、亚急性甲状腺炎等，最终诊断确诊为HT的99例，根据2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》[2]HT的最终结局是甲状腺功能减退，早期可表现为甲状腺功能正常，随后可发展为亚临床甲状腺功能减退和甲状腺功能减退，因此，按照疾病的进程分为甲状腺功能正常组41例，亚临床甲状腺功能减退组47例，甲状腺功能减退组11例。3组间的25(OH)D3水平存在显著差别(F=6.103，P=0.003)。与甲状腺功能正常组的25(OH)D3水平[(42.17±12.49) nmol/L]比较，亚临床甲状腺功能减退组和甲状腺功能减退组的25(OH)D3水平[分别为(36.60±12.60)nmol/L，(29.03±10.99) nmol/L]较低，差别有统计学意义(P<0.05)。亚临床甲状腺功能减退组和与甲状腺功能减退组间的25(OH)D3水平的差别无统计学意义(P>0.05)。对HT患者甲状腺功能状态与25(OH)D3的营养状态行Gamma关联分析，结果显示，甲状腺功能状态与25(OH)D3的营养状态相互关联，随着25(OH)D3营养状态的不断低下，HT患者的甲状腺功能有逐渐趋向于甲状腺功能减退状态的趋势，关联系数G=0.454，P=0.003(P<0.05)。同时对不同甲状腺功能组的25(OH)D3水平与甲状腺自身抗体A-TPO，A-TG水平进行Spearman相关分析，未发现显著相关性(P>0.05,表4)。

表3 血清25(OH)D3水平及营养状态与甲状腺自身抗体的二元Logistic回归分析

A-TPO：甲状腺过氧化物酶抗体；A-TG：甲状腺球蛋白抗体. 表中数据为OR值(95%CI上限～下限)；25(OH)D3：25-羟维生素D3；25(OH)D3<75 nmol/L的参照水平是25(OH)D3≥75 nmol/L；25(OH)D3<50 nmol/L的参照水平是25(OH)D3≥50 nmol/L；25(OH)D3<25 nmol/L的参照水平是25(OH)D3≥25 nmol/L.

表4 HT患者的25(OH)D3营养状态与甲状腺功能状态的关系

表中数据为n(%). 25(OH)D3：25-羟维生素D3; HT:桥本氏甲状腺炎.

3 讨 论

维生素D在人体的生物学效应相当广泛。近年来维生素的免疫调节作用再次引起世人的广泛关注，尤其在维生素D及其代谢产物对T细胞的增殖和细胞因子的产生的抑制作用，从而介导自身免疫性疾病的研究上更是日益增多[7]。维生素D对自身免疫性疾病的影响主要体现在CD4 T细胞的功能由1类辅助性T细胞(helper T cell 1，TH-1)和2类辅助性T细胞(helper T cell 2，TH-2)两条链相互协调，相互制约完成。TH-1细胞主要分泌白细胞介素2(interleukin 2，IL-2)、干扰素γ(interferon γ，IFN-γ)、肿瘤坏死因子β(tumor necrosis factor β, TNF-β)介导细胞免疫，诱导免疫排斥；TH-2细胞主要分泌IL-4，IL-5，IL-6，IL-10介导体验免疫，诱导免疫耐受。TH-1和TH-2细胞相互制约，当维生素D缺乏时，就会打破TH-1和TH-2作用的平衡，从而使TH-1细胞作用增强，TH-2细胞的作用相对减少，免疫排斥作用就会占优势；相反，如果维生素D充足，则其代谢产物1,25-二羟维生素D3[1,25-dihydroxyvitamin D3，1,25-(OH)2D3]能直接抑制TH-1细胞分泌因子，从而抑制其作用。Cantorna等研究也证实此观点[8-9]。王栋刚等用1,25-(OH)2D3干预HT患者外周单个核细胞，结果显示，1,25-(OH)2D3可下调INF-γ，上调IL-10，有利于维持和恢复TH-1和TH-2的功能平衡[10]。同时，也有相当一部分研究证实，补充维生素D可实现多种自身免疫性疾病的预防和治疗，如1型糖尿病、多发性硬仕症、炎症性肠病、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等[11]。

AITD是一种常见的自身免疫性疾病，甲状腺自身抗体阳性与AITD的发生密不可分[12]。本研究主要通过维生素D的主要代谢产物25(OH)D3与甲状腺自身抗体关系的分析，进一步探讨维生素D的缺乏对AITD的影响。目前，国际上对血清25(OH)D3的正常范围还没有准确的标准，但是多数研究将25(OH)D3≥75 nmol/L定义为维生素D含量充足，50≤25(OH)D3<75 nmol/L定义为维生素D不足，25(OH)D3<50 nmol/L定义为维生素D缺乏，25(OH)D3<25 nmol/L定义为维生素D严重缺乏[3,4-6]。本次研究也选用此标准。研究显示，人群中维生素D不足、缺乏状态属于普遍现象，其中，维生素D缺乏率为71.8%，这与Lu等的相关研究报道(69.2%)大致相同[13]。本研究也发现，与男性人群比较，女性人群中甲状腺自身抗体A-TG的阳性率、A-TPO和A-TG同时阳性率较高，维生素D的营养状态相对男性较差，这可能与女性的生产、激素等因素有所关联[14]。有些研究认为，A-TPO位于甲状腺滤泡上皮顶端细胞膜刷状缘，在甲状腺激素合成的碘化及偶联反应中起重要作用，当甲状腺滤泡细胞结构受到破坏时，可刺激机体TPO-Ab，在HT患者中阳性率、敏感度和特异度均高于A-TG[15]。但是，本研究在对不同25(OH)D3营养状态组间甲状腺自身抗体阳性率的比较中发现，不同25(OH)D3营养状态组A-TG的阳性率不同，而且随着25(OH)D3营养状态的减低，A-TG阳性率有逐渐增高的趋势，A-TPO的阳性率并未表现出这一趋势；而且研究发现，25(OH)D3水平在A-TG阳性组低于A-TG阴性组，A-TPO组并未表现出这一趋势。这与张青青等的研究大致吻合[16]。Laor等的研究结果也显示，与血清A-TG阴性组人群比较，血清A-TG阳性组维生素D缺乏比例显著较高[17]。Kivity等研究也指出，自身免疫性甲状腺疾病患者中的维生素D缺乏率为79 %，而非自身免疫性甲状腺疾病人群中维生素D的缺乏率为52%[18]。以上研究均提示，维生素D营养状态较差的患者出现甲状腺自身抗体阳性的可能性更高。本研究结果也显示，低水平的25(OH)D3与甲状腺自身抗体阳性相关，同时，与25(OH)D3≥50 nmol/L比较，25(OH)D3<50 nmol/L可增加甲状腺自身抗体阳性的可能性，与李娜等的研究一致[19]。

HT的最终结局是甲状腺功能减退。本研究发现，甲状腺功能正常期的25(OH)D3水平显著高于亚临床甲状腺功能减退期和甲状腺功能减退期。经Gamma关联分析显示，甲状腺功能状态与25(OH)D3的营养状态相互关联，随着25(OH)D3水平的不断减低，HT患者甲状腺功能状态有逐渐趋向于甲状腺功能减退的趋势，这提示着低水平的25(OH)D3可能与甲状腺自身免疫反应有一定联系。但是在不同进展期，HT患者的25(OH)D3水平与甲状腺自身抗体A-TPO，A-TG水平的相关性研究中并没有显著的相关性，可能是由于本次研究最终的HT患者人数只有99例，处于甲状腺功能减退组人数仅有11例，样本量太少所致。也有可能HT的进展是维生素D与体内其他多种因素相互作用的结果。虽然本次研究没有体现出25(OH)D3水平与甲状腺自身抗体水平存在相关性，但有研究显示，25(OH)D3与A-TPO，A-TG呈负相关性，提示着25(OH)D3的减少与A-TPO，A-TG水平的增高相关[20]。

综上所述，低水平的血清25(OH)D3与甲状腺自身抗体阳性相关，尤其是与25(OH)D3≥50 nmol/L比较，25(OH)D3<50 nmol/L时发生甲状腺自身抗体阳性的可能性增大；25(OH)D3营养状态的减低与HT患者的甲状腺功能逐渐减退相关，提示对HT患者筛查维生素D水平并及时干预维生素D缺乏是必要的。