加味茵陈蒿汤联合顺铂腔内灌注治疗肝癌腹水临床观察

宋振民，宋会群，宋沛沛

1.开封市中医院，河南 开封 475000 2.开封市祥符区第二人民医院，河南 开封 475000 3.开封市第二人民医院，河南 开封 475000

在我国消化道肿瘤中，肝癌的发病率、死亡率非常高。肝癌并腹水形成是肝癌晚期的严重表现，预后差[1]。缓解患者症状、改善生活质量、延长患者生命是治疗的要点。笔者对肝胆湿热型肝癌并腹水患者采用加味茵陈蒿汤联合顺铂治疗，观察其临床疗效及其对自然杀伤细胞活力的影响，得到较好疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 中医诊断辨证标准：符合《中医内科学》[2]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中关于肝癌的肝胆湿热型的中医证候诊断标准。西医诊断标准：参照《内科学》[4]关于原发性肝癌的诊断。B超证实存在大量腹腔积液，且腹腔积液经细胞学检测证实为癌性积液。

1.2 排除标准 所有患者均排除合并严重心脑血管疾病、内分泌疾病、肾病、妇科肿瘤、精神病及传染病等。

1.3 一般资料 观察病例为2015年1月—2017年6月就诊的患者，共90例。按随机数字表法将患者分为2组各45例，治疗组男28例，女17例；年龄35～71岁，平均(43.26±7.15)岁。对照组男27例，女18例；年龄35～70岁，平均(43.68±6.45)岁。2组年龄、性别、病情等经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 患者抽取腹水1000 mL后，给予生理盐水500 mL联合顺铂60 mg(Hospira Australia Pty Ltd，批准文号：H20140372)腹腔内灌注，每周1次，共行2次灌注。

2.2 治疗组 在对照组治疗方案的基础上予加味茵陈蒿汤治疗。处方：茵陈15 g，大黄、半枝莲各9 g，栀子、泽泻、柴胡、蛇莓、苦参各10 g，甘草5 g，中药饮片，购自广州药业股份有限公司，水煎取药汁300 mL，每天1剂，分为早、晚2次，口服，治疗1月后进行疗效观察。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 (1)患者分别于治疗前、治疗后进行中医证候评分，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中的有关标准制订，分为显效、有效、无效三个级别。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)治疗前后以赖氏比色法采取外周血检测：谷草转移酶(AST)，谷丙转氨酶(ALT)，甲胎蛋白(AFP)。(3)CCK-8检测2组患者外周血自然杀伤细胞(NK)活力[5～6]。治疗前后抽取2组患者肝素钠抗凝血，采用人外周血单个核细胞(PBMC)分离试剂盒(Veri-CellsTMPBMC分离盒，货号4250001，Biolegend)获得PBMC，加入NK细胞的效应细胞K562细胞作靶细胞，调节细胞浓度为3×106个/mL的细胞悬液。在37℃，5%CO2条件下分别孵育24 h后，每孔加入10 μLCCK8检测液，继续孵育1 h，用酶标仪于480 nm测定OD值。(4)抽取治疗前后腹水，观察CD4+/CD8+，NK细胞计数。(5)CCK-8检测腹水NK细胞活力[7]。取治疗前后2组患者的腹水离心，取上清冰冻于-80℃的冰箱中。实验时，将各组腹水分别加入96孔细胞培养板上，并加入靶细胞K562细胞，每孔200 μL。CCK-8检测方法同前。细胞活力计算公式：细胞活力(%)=[A(腹水)-A(空白)]/[A(0腹水)-A(空白)]×100。注：细胞活力：细胞增殖活力或细胞毒性活力；A(腹水)：具有细胞、CCK-8溶液和腹水的孔的吸光度；A(空白)：具有培养基和CCK-8溶液而没有细胞的孔的吸光度；A(0腹水)：具有细胞、CCK-8溶液而没有腹水的孔的吸光度。

3.2 统计学方法 采用GraphPad Prism 5.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料用(±s)表示；若符合正态分布及方差齐，2组间比较采用t检验；若不符合正态分布，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组中医证候疗效比较 见表1。中医证候疗效总有效率治疗组68.9%，对照组42.2%，2组疗效比较，经秩和检验，Z=6.576，P=0.0373，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组中医证候疗效比较 例

4.2 2组血AST、ALT及AFP水平比较 见表2。治疗后，2组血AST、ALT、AFP分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。治疗组AST、ALT、AFP均低于对照组，2组AST、ALT比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；2组AFP比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

4.3 2组腹腔积液CD4+/CD8+及NK细胞计数比较见表3。治疗后，2组腹腔积液CD4+/CD8+、NK细胞计数分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。治疗组腹腔积液CD4+/CD8+、NK细胞计数均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组血AST、ALT及AFP水平比较(±s)

表2 2组血AST、ALT及AFP水平比较(±s)

与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组治疗后比较，③P＜0.05，④P＜0.01

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表3 2组腹腔积液CD4+/CD8+及NK细胞计数比较(±s)

表3 2组腹腔积液CD4+/CD8+及NK细胞计数比较(±s)

与治疗组你比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组治疗后比较，③P＜0.05

组 别治疗组n对照组4 5 4 5 4 5 4 5时 间治疗前治疗后治疗前治疗后C D 4+/C D 8+1.2 0±0.3 3 1.4 0±0.2 4①③1.2 8±0.4 8 1.8 8±0.3 5①N K细胞计数2 3.8 7±4.5 4 3 0.5 0±5.0 6①③2 2.7 3±4.4 8 4 3.6 2±0.0 8②

5 讨论

肝癌并腹水形成是常见的晚期并发症，此阶段患者的癌细胞已经发生了腹腔广泛转移，预后很差。用顺铂进行胸腹腔注射是晚期癌症的常用化疗方法，顺铂与肿瘤细胞内DNA结合后可以破坏其结构功能，阻止DNA的复制，从而抑制肿瘤细胞的繁殖生长[8]。但是，目前临床发现，单纯应用顺铂化疗，可能伴随较多不良反应，腹水消退较缓慢。中西医结合治疗晚期肝癌合并腹水是治疗的重要方法[9]。茵陈蒿汤出自张仲景《伤寒论》，为治疗湿热黄疸之要药。笔者采用加味茵陈蒿汤清利湿热的同时，兼用软坚散结、利水消肿之药物。方中重用茵陈为君药，清热利湿，疏肝利胆，降泄浊逆。湿热蕴结，故臣以栀子，清热降火，通利三焦，助茵陈使湿热从小便而去，佐以大黄逐瘀泻热，通导大便，推陈致新，导湿热从大便而去。柴胡疏肝理气，缓急止痛；与大黄相配可治腹中结块，与泽泻相伍可以理气利水消肿。半枝莲、苦参、蛇莓清热解毒，活血祛瘀，消肿止痛。诸药配伍，以奏清利湿热、消肿利水、消癥散结之效。本研究结果表明，该方能有效改善中医证候，治疗组的中医证候总有效率优于对照组。

CD4+/CD8+是T淋巴细胞的两个分类，而NK细胞在人体外周血和肝脏淋巴细胞比例较高，占PBMC的10%～20%，占肝脏浸润淋巴细胞的30%～40%[10]。NK细胞是一组独立的淋巴细胞亚群，在人体天然免疫中起免疫监视作用，它被激活后可以杀伤肿瘤靶细胞，增强抗瘤效应[5～11]。本研究结果显示，治疗组患者治疗后腹水的CD4+/CD8+，NK细胞计数均高于治疗前，且低于对照组(P＜0.05)，考虑是对照组肿瘤细胞较多，因此，被激活的免疫细胞数目也较多。

外周血和腹水NK细胞的活力较治疗前明显增强。本研究结果表明，加味茵陈蒿汤联合顺铂治疗，促使肿瘤导致的淋巴浸润程度减轻，患者免疫功能改善，同时还可以激活血液及腹水的NK细胞，增强活力，起到抗癌作用。腹水的NK细胞活力升高更为明显，考虑跟药物与癌组织直接作用有关。而血液的NK细胞活力，组间差异无统计学意义，考虑与药物作用时间较短，改善全身状态较难有关。AST可判断肝脏损害程度，ALT反映肝脏病理变化程度，两者是衡量肝功能的重要指标[12]，患者转氨酶明显改善，提示药物能减轻症状，促进肝功能的改善。而AFP均没有明显改善，与肿瘤晚期肝癌标志物表达难以改善有关。

综上所述，加味茵陈蒿汤联合顺铂治疗肝癌并腹水能有效减轻患者症状，改善肝功能，增强外周血和腹水的NK细胞活力，增强抗肿瘤效应，但是具体机制需要进一步去研究。

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