预防性子宫动脉化疗栓塞术序贯超声导引下清宫术治疗瘢痕妊娠的临床观察

叶天和， 潘 峰， 周国锋， 熊 斌， 郑传胜， 冯敢生

剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy；CSP）是一种罕见异位妊娠，其发病率低于0.05%。但是，至少有1次剖宫产史的女性的发病率为6.1%［1］。随着剖宫产率和子宫保守性手术比例的增高，CSP的发病率有逐渐上升的趋势［2］。如果妊娠进展或者盲目进行清宫术，极易导致子宫破裂、阴道大出血等危及生命的严重并发症，因此临床上开始尝试采用子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemoembolization，UACE）这种微创介入手术针对CSP进行治疗［3］。既往有文献报道关于UACE联合清宫术成功治疗CSP的研究［4-7］。本课题组前期针对23例CSP患者进行的临床观察中发现，UACE联合超声导引下清宫术治疗在有效终止CSP的同时，可预防清宫术中可能发生的大出血［8］。因此，本课题考虑该治疗策略可以成为治疗CSP的常规方法。现收集了本院自2014年1月至2017年5月共计231例行UACE序贯超声导引下清宫术治疗的CSP患者临床及随访资料，分析如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 收集本院2014年1月至2017年5月确诊CSP的初治就诊患者，所有患者均未发生CSP导致的大出血或子宫破裂情况，入院后均采用UACE序贯超声导引下清宫术治疗，共计231例。患者就诊主诉包括停经、不明原因阴道出血、下腹部疼痛、恶心呕吐。其中，存在阴道出血症状患者153例，占所有患者66.2%；下腹痛患者13例，占5.6%；恶心呕吐患者4例，占1.7%。患者详细临床资料见表1、表2。

1.1.2 诊断依据 CSP的诊断主要依靠临床表现、停经史、既往剖宫产手术史、尿妊娠试验、血β-HCG检测及妇科B超检查［9］。其中CSP确诊标准为：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱［10］。

1.2 方法

1.2.1 UACE介入处理措施 常规消毒铺巾后，1%利多卡因于右侧腹股沟韧带下1～2 cm股动脉搏动点处行逐层浸润麻醉，采用Seldinger技术，18 G套管针穿刺一侧股动脉，经导丝引入5 F Yashiro导管（TERUMO，日本）先后于双侧髂内动脉行动脉造影，后分别超选择插管至双侧子宫动脉，行双侧子宫动脉造影。然后，于双侧子宫动脉各缓慢灌注甲氨蝶呤（江苏恒瑞）50 mg行灌注化疗，后注入粒径560～710μm明胶海绵（杭州艾力康）栓塞双侧子宫动脉，造影复查，以双侧子宫远端分支消失、主干对比剂滞留为栓塞终点。术毕拔管后，加压包扎创口，嘱患者伸直右下肢平卧24 h。所有患者UACE术后4 d左右行进一步超声引导下的清宫术治疗。

表1 231例患者孕产史情况

表2 CSP患者术前一般临床资料

1.2.2 超声导引下清宫术处理措施 嘱患者憋尿后取截石位操作。常规消毒铺巾，持探针探入宫腔内，扩张宫颈管内口，持6#（直径6mm）吸头负压吸出宫内组织，待粗糙感明显后停止操作，术毕超声复查宫腔内无异常为操作终点。

1.2.3 治疗成功定义 治疗过程中及术后无大出血事件发生（手术过程出血量＜400 ml）；超声复查示单次清宫完全；β-HCG持续下降至正常。

1.3 统计分析

统计所有患者清宫术中出血量；对比分析患者UACE 术前与清宫术术后血 RBC、HGB、HCT、β-HCG值的变化；针对孕周进行危险分层：停经天数≤56 d分为A组，停经天数57～84 d分为B组。所有统计分析均采用SPSS 20.0进行；偏态分布数据采用中位数M（最小值～最大值）表示；偏态分布数据配对组间对比采用Wilcoxon非参数检验；偏态分布数据非配对组间比较采用Mann-Whitney非参数检验；Ⅰ类错误概率0.05，P＜0.05表示具有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效

所有患者于清宫术后中位2 d行实验室指标复查，复查提示血β-HCG较术前明显下降，中位值为1 723.5 U/ml，对比术前（中位值 29 069.0 U/ml）差异具有显著统计学意义（Z 值-10.941，P＜0.001）。所有患者住院天数为4～24 d，中位住院时间9 d。术后231例患者均完全康复出院，无治疗相关2次住院发生，无胎盘残留或持续阴道出血发生。1～2个月后门诊第2次复查血β-HCG均全部降至正常范围。

2.2 清宫术后出血情况

所有患者在UACE术后1～9 d行清宫术治疗，中位值4 d。清宫术中出血量中位10ml（5～200ml）。清宫术后复查血RBC、HGB、HCT值较术前均有轻度下降（表3），对比术前，术后血RBC下降约0.51×1012/L，HGB下降约16 g/L，HCT下降约4%，术前与术后的差异具有统计学意义（Z值分别为-8.752，-8.794，-8.646，P 值＜0.001）。

表3 CSP患者的实验室检查结果

2.3 分层分析

B组术前贫血程度显著重于A组，但两组在清宫术中出血量及术后RBC、HGB、HCT及β-HCG下降幅度并无显著差异。A组和B组详细对照分析结果参见表4。

表4 A组（孕龄≤56 d）和B组（孕龄57～81 d）清宫术中及术后对比分析

2.4 UACE相关并发症

231例患者中，无一例发生碘过敏反应；30例患者术后出现低热（≤38.5℃），4例患者出现中度发热（38.5～39℃）；88例患者术后出现下腹部疼痛，疼痛程度大多数较轻，在患者忍受范围内。术后下腹痛与发热症状多在3 d左右可自行缓解，无一例发生实验室检查确诊的感染事件。4例患者术后出现恶心呕吐，为胃内容物；8例患者术后出现股动脉穿刺点疼痛；5例患者术后诉腰痛，下床活动后可自行缓解；2例患者术后出现右下肢疼痛，无肿胀，超声检查提示小腿肌间深静脉血栓形成（DVT），股静脉尚通畅，予以抗凝治疗1周后复查，血栓均完全消失（表 5）。

表5 UACE术后并发症 n=231

3 讨论

CSP是罕见的剖宫产相关异位妊娠，随着近年来剖宫产率及子宫保守手术比率的增高，CSP的发病率有逐渐上升的趋势［2］。剖宫产术后发生CSP的病因仍不明确，目前被普遍接受的观点为：可能由于剖宫产术后子宫宫腔侧的宫壁未完全愈合，子宫内膜与肌层在切口处形成微小瘢痕缺损，孕囊种植于此处即发生CSP［11］。CSP孕囊种植处的子宫肌层薄弱甚至部分无肌层覆盖，子宫壁弹性减弱，因此，随着妊娠时间的延长，发生子宫破裂大出血的概率也随之增高［3，12］。

目前，关于CSP的治疗尚未达成共识。使用的治疗方案有多种选择，包括全身或局部甲氨蝶呤（MTX）化疗，子宫动脉栓塞/化疗栓塞（UAE/UACE），清宫术，经腹腔镜或开腹手术局部切除异位妊娠病灶，以及子宫切除术［1］。临床医师大多根据个人经验选择不同的治疗方案。UAE对于希望保留生育能力的患者是一种很好的保守治疗策略［13］。UAE与MTX局部子宫动脉灌注化疗的联合应用称为UACE。UACE术中小剂量局部灌注MTX可促进滋养细胞坏死，且没有近期明显的不良反应及远期的不良后果；术中序贯的栓塞双侧子宫动脉可以使孕囊发生缺血坏死，使得孕囊及绒毛易于脱落，达到终止妊娠的目的［14］。此种方法被证明不仅对严重阴道出血治疗有效，而且还能单独或与其他治疗方法联合应用［15-16］。 有 meta 分析报道［17］，对于 CSP 患者，UACE治疗效果明显优于传统的全身MTX化疗。UACE术中出血量少，血β-HCG下降至正常的时间较传统的全身MTX化疗所需的时间短，严重并发症的发生率较小，住院时间短。而且有系统性研究报道表明UAE术后的妊娠率与正常人群妊娠率相当［18］。虽然UACE是治疗CSP的一种有效方法，但是由于存在持续出血和/或胚胎植入较深的情况，约63.2%患者仍需要接受进一步清宫术治疗［19］。

考虑到大出血的高风险，目前临床并不推荐采用单独清宫术治疗CSP。Rotas等［20］对CSP进行了系统性回顾，文献报道只有23%患者在接受清宫术后不需要联合其他治疗，76%患者在清宫术后需要接受进一步全身MTX化疗，经腹切除异位妊娠病灶或子宫切除术。因此，为了尽量减少清宫术中出血，UACE可以尝试作为一种前期预防出血的治疗策略。Lan 等［6］，Yin 等［7］分别对 79 例和 13 例 CSP患者行UACE联合清宫术治疗后发现该联合策略可以降低清宫术中出血量。也有其他小样本研究表明，在患者入院还未发生严重大出血前行UACE治疗，能有效减少清宫术中出血及并发症发生，支持其作为理想的清宫术前的有效预防治疗策略［4-5］。

为进一步降低患者清宫术中出血风险并增加手术成功率，采用超声导引下清宫能有效减少并发症的发生，包括出血、子宫穿孔、清宫不全。采用UACE联合超声导引下的清宫术治疗，除了可以预防清宫术中大出血事件的发生，更能提高终止妊娠成功率，减低子宫穿孔并发症的发生［8］。

本研究通过对231例CSP患者的大样本临床观察发现，采用UACE联合超声导引下清宫术治疗CSP具有十分安全有效的治疗价值。所有患者不仅全部实现妊娠终止，并且围手术期及清宫术中均未发生严重出血事件。通过实验室客观检查对比，清宫术后复查尽管RBC、HGB及HCT存在一定程度下降，且对比术前存在显著差异，但下降程度较轻，提示该治疗策略具有非常理想的安全性。考虑孕周可能与术前阴道出血量及贫血程度存在相关性，因此可能对清宫术中出血存在影响，本研究同时根据孕周对本组病例进行分层分析，但结果发现，孕期≤56 d的患者与孕期在57～81 d的患者相比，UACE对预防序贯的清宫术中及术后出血的作用相当，表明UACE具有十分理想的预防出血作用。综合以上，考虑该治疗策略可以成为一种十分有效的CSP治疗方案。

UACE术后患者不良反应主要包括下腹痛和低热，多考虑为栓塞后综合征，与UACE术后子宫动脉缺血及引起的无菌性炎性反应相关，随时间可自行缓解。需要警惕的是2例患者术后出现右下肢小腿肌间DVT，尽管予以抗凝治疗1周后复查示血栓完全消失，但提示我们介入术后对于创口的加压压力不可过大，时间不可过长。虽然较为保守的创口压迫可以降低出血、假性动脉瘤等并发症，但术后制动、栓塞后的高凝状态及压迫引起的静脉回流受阻均为DVT发生的危险因素。既往有研究认为，压迫时间在8 h左右比较合适且安全［21-22］。

总之，CSP治疗原则是早期诊断并终止妊娠，避免因子宫大出血或子宫破裂导致患者切除子宫甚至死亡。而UACE序贯超声引导下清宫术在有效终止妊娠的同时还可以预防清宫术中可能发生的大出血，因此可以作为CSP的常规治疗方法。

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