肾移植术后中医证候分布及演变规律探讨

马继伟，丁 元，刘浩飞，秦中豪，白继琼，冯 睿，董磊鹏，杨洪涛

(1.河南中医药大学第一附属医院肾病科，郑州 450000;2.信阳市中心医院肾病科，河南 信阳 464000;3.河南科技大学第二附属医院肾病科，河南 洛阳 471000;4.巩义市人民医院肾内科，郑州 450000;5.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300000)

“辨证论治”是中医理论的精髓，中医学辨证论治的原则在治疗肾脏病方面具有明显的优越性。肾移植术后围手术期和维持期均有不同的证候变化特点，它们与免疫抑制剂的合理应用和发生排斥反应有关，但目前临床只对肾移植术后某个阶段的证候规律进行研究，尤其是围手术期的证候变化特点论述较多，而对其长期的证候演变过程研究甚少。本研究通过全面的中医四诊信息采集，对肾移植术后患者中医证候学演变趋势进行分析，辨证分型，总结不同类型的中医证型特点，为中医遣方用药提供借鉴，为慢性移植肾肾病的防治提供依据，以提高肾移植受者的生活质量和肾移植的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选取2008年6月至2012年12月间选取河南中医学院第一附属医院肾移植科行肾移植术后病例共450例。患者一般情况资料即为性别、年龄、身高、体质量、病程、规律透析时间、供肾来源、原发病等。其中男性335例占74.4%，女性115例占25.6%；年龄最小14岁，最大75岁，平均年龄(41.50±11.89)岁；体质量最低34 kg，最高107 kg，平均体质量(59．33±10．22) kg；病程最长20年，最短1个月，平均病程(3.28±1．70)年；规律透析时间最长6年，最短0个月，平均透析时间(1．33±0.51)年；供肾来源亲属移植肾64例占14.22%，同种异体移植肾386例占85.78%；原发病有慢性肾炎272例占60.4%，糖尿病肾病83例占18.5%，高血压肾病44例占9.8%，药物性肾病26例占5.8%，狼疮性肾炎16例占3.5%，多囊肾5例占1.1%，移植肾失功4例占0.9%。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：确诊慢性肾衰竭且行肾移植手术者；发病年龄大于14岁且小于75岁者；签署知情同意书，以上必须全部具备方能入选本研究。排除标准：依从性差者和精神病患者；拒签知情同意书；有心、脑、肝等严重原发性疾病者。

1.3 诊断标准

以中华中医学会第三次中医肾病会议通过的《中医诊断学》[1]及《中药新药临床研究指导原则》[2]为标准，分为正虚和邪实诸证，其中正虚诸证包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，邪实诸证包括外感、痰热、水湿、湿浊、湿热、血瘀。

1.4 研究方法

本研究以病人肾移植术后1周及1年时的一般资料、中医四诊信息为观察指标，制定中医证候学变化的临床观察病例报告表。本课题调查点在河南中医药大学第一附属医院肾移植科，调查人员均为副主任医师人员。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，对数据采用频次法、百分率、证候积分应用重复测量的方差分析。

2 结果

2.1 肾移植术后症状分布情况

2.1.1 肾移植术后1周症状分布 肾移植术后1周常见症状为纳差(32.7%)、腰膝酸软(26.7%)、神疲乏力(26.2%)、气短懒言(24.7%)、面色无华(16.0%)、水肿(15.8%)、唇甲色淡(14.7%)、头晕(14.2%)、畏寒肢冷(14.0%)、自汗(13.6%)、失眠(13.6%)、腰痛(13.3%)、口苦(12.0%)、面色萎黄(10.2%)、口黏(10.2%)、呕吐(9.8%)。

2.1.2 肾移植术后1年症状分布 肾移植术后1年以频率计算大于10%的症状为纳差(30.2%)、腰膝酸软(23.8%)、神疲乏力(22.6%)、气短懒言(20.0%)、头晕(17.2%)、口黏(14.9%)、面色无华(14.4%)、盗汗(13.4%)、呕吐(13.4%)、唇甲色淡(12.7%)、劳累发热(12.5%)、 水肿(12.5%)、畏寒肢冷(12.3%)、失眠(12.3%)、自汗(11.3%)、腰痛(11.3%)、五心烦热(10.8%)、口苦(10.8%)。

2.2 肾移植术后证型分布情况

2.2.1 肾移植术后1周证型分布 表1显示，肾移植术后1周证型可分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚4类，第1类在脾肾阳虚基础之上或外感，或兼有血瘀；第2类在肝肾阴虚基础之上或湿热，或兼有湿浊；第3类在脾肾气虚基础之上兼湿热或血瘀、湿浊；第4类在气阴两虚的主证上兼湿热、血瘀、湿浊。

表1 肾移植术后1周证型分布比较

2.2.2 肾移植术后1年证型分布 表2显示，肾移植术后1年证型可聚为3类，第1类在脾肾阳虚基础之上或兼外感，或兼血瘀；第2类在脾肾气虚基础之上兼有湿浊、血瘀；第3类在气阴两虚基础之上或湿浊，或兼有血瘀。

表2 肾移植术后1年证型分布比较

3 讨论

慢性移植肾肾病(chronic allograft nephropathy，CAN) 是影响移植肾长期存活的重要因素，中医药防治CAN研究方兴未艾。叶任高[3]认为，肾移植术后主要是本虚标实，本虚主要有肾气虚弱、气血亏虚，标实主要有湿热未净、瘀血内蕴。崔金才[4]认为，肾移植后辨证的关键在于脾肾两虚，分为脾虚不运、脾肾阳虚、阳虚水泛等，而且认为肾移植术后出现的排斥反应可以理解为中医的瘀血证。马俊杰[5]等对36例肾移植患者临床症状分析后认为，肾移植术前患者因尿毒症常具有脾肾两虚、湿热、湿浊、瘀血、水气内蕴等特点，随着肾功能的改善，会出现脾肾两虚(移植前)-肾虚、脾虚(移植后6月)-肾虚(移植后1年)，气虚、气阴两虚向阳气亏虚变化；湿浊、水气证型术后消失，术后半年出现湿热、瘀血证比例较高，术后1年以瘀血证为主。李响[6]等对54例肾移植患者术前1 d到术后28 d观察发现，术后14 d病机特点为本虚标实，以血瘀、湿热、阴阳

两虚为常见证候，术后28 d以标实为主，常见血瘀和湿热证。

本研究通过对450例肾移植术后患者进行调查研究，采用统计学方法进行证候分析，以期为CAN的中医药防治提供依据，延缓CAN进展。研究发现，肾移植术后1周为本虚标实，本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚为主，其中肝肾阴虚、脾肾气虚占主要证型，标实以外感、湿热、湿浊、血瘀为主，考虑为肾移植术后大剂量糖皮质激素应用所致。

排斥反应决定了肾移植术后中医证候的基本特点。免疫抑制剂是双刃剑，减少了排斥反应的发生率，提高了移植肾的肾脏存活率，但也带来了不少的副作用。在免疫抑制剂的应用和减量过程中，中医证型也发生了一定的变化。激素属于大辛大热之品，耗气伤阴，长期使用会引起湿热内蕴、气阴两虚等证候。环孢素有肾脏毒性易损及肾络，瘀血内阻；免疫抑制剂的胃肠反应和肝脏毒性，易致脾气亏虚。肾移植患者素体亏虚，加之行肾移植术后气血俱亏，术后免疫抑制剂的应用及外邪侵袭，易出现外感病症。

总之，目前已对肾移植术后的中医证型有了一定的研究，对提高肾移植患者的生存质量有一定的指导意义。但同时也应该看到，本研究还存在很多不足，如样本量少，缺乏一定的规范和共识，缺乏多中心、大样本的前瞻性对照研究，缺乏统一的疗效标准。今后应用中医药的传统理论对大样本的肾移植受者进行分析研究，总结出肾移植受者的中医证型规律，“宏观与微观相结合”“实证与思辨相结合”“辨证与辨病相结合”[8]，发挥中医药的优势，造福广大肾移植乃至器官移植受者仍任重而道远。

[1] 朱文峰.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社，2006:9.

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社，2002:163.

[3] 叶任高.中西医结合肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:181.

[4] 崔金才.肾脏移植后的中医治疗[J].天津中医药,1994(1):22-24.

[5] 马俊杰,邹川,桂泽红，等.肾移植后正常恢复的受者中医证候分布、演变规律及病机的初步探讨[J].新中医,2008,40(9):42-43.

[6] 李响,刘尚建,李靖,等.肾移植术前后中医证候学变化[J].中医杂志，2007,48(6):542-544.

[7] 刘洲，周胜，姚晓峰，等.环孢素A慢性肾毒性的中医病机证候特点初探[J].中国中西医结合肾病杂志，2005,6(6):347-350.

[8] 任秀玲，闺志安.中医理论框架突破问题的思考[J].中华中医药杂志，2013，28(1):15-17.