电针联合挑罐治疗膝关节骨性关节炎30例临床观察

陈康艺 胡子衡

广东省肇庆市端州区华佗医院，广东 肇庆 526200

膝关节是骨关节炎发病的常见部位之一，由于膝关节具有承重、活动频率高的特点，过度的负重、劳累必然加重膝关节的退化从而诱发炎症，故膝关节骨性关节炎是临床多见病、常见病[1]。膝关节骨性关节炎好发于中老年人，尤其是女性发病率较高，这与女性患者内分泌系统、体内激素水平的变化有较密切的关系，而随着社会的发展，工作、生活压力的增大，人体常处于超负荷的状态，因此膝关节炎其发病趋势逐渐呈年轻化[2]。笔者选取30例患者，观察电针结合挑罐法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月至2017年8月针灸科膝关节骨性关节炎患者共60例，年龄范围在30～70岁，病程时间范围在1天至10年，以年为基本单位，病程以月计算则根据十进制四舍五入以年为单位，不足1月按1月估算。随机分为对照组和治疗组各30例，对照组年龄34～83岁；病程6个月至4年；治疗组年龄32～81岁；病程5个月至5年；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较 (例)

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照美国风湿病协会(ACR)1995制定的膝关节炎诊断标准[3]：①X线片示关节边缘骨赘形成；②关节液检查复合骨性关节炎；③年龄大于40岁；④晨僵小于0 min；⑤关节活动时有响声。符合1、2条或1、3、5条或1、4、5条即可诊断为膝关节骨性关节炎。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》标准[4]：初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人；膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声；X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合膝关节骨性关节炎中西医疾病诊断标准的患者；年龄30～70岁，病程在10年以内；依从性较好，且愿意接受本研究并严格遵循我科治疗方案的患者；基础情况较好，且无针灸禁忌症的患者。

1.3.2 排除标准 膝关节结核或化脓性关节炎者；孕妇或哺乳期的女性患者；年龄大于70岁，病史在10年以上，关节明显畸形的患者；膝关节半月板损伤的患者；合并有心、脑、肝、肾等严重疾病及精神疾病的患者；未能按规定治疗，无法判定疗效者。

1.4 治疗方法1.4.1 对照组 按照我科常用治疗取穴方案，以膝关节局部取穴：穴取患侧梁丘、犊鼻、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、内膝眼、膝阳关及局部阿是穴等。具体操作：统一使用0.25 mm×40 mm型号的华佗牌一次性无菌针灸针(28号，1.5寸、2寸针灸针)，嘱患者取坐位或仰卧位，所选穴位常规消毒(75%酒精棉球，无菌消毒干棉球若干)后快速进针，捻转得气之后连接电针仪，G6805型治疗仪，以G6805-2型电针仪加电疏密波(频率10-20/50-100次/min)30 min，强度以患者能耐受为度，治疗仪强度1～2档左右为宜，加TDP(Thermal Design Power特定加热器)神灯照射。电针治疗1次/d，30 min/次。疗程：1次/d，10次为1个疗程，1个疗程未愈者，休息7 d再行下1个疗程，治疗2个疗程统计疗效。

1.4.2 治疗组 在进行电针+TDP神灯治疗的基础上进行挑罐治疗，电针+TDP神灯治疗操作与对照组相同，进行挑罐治疗当天暂停电针治疗。

根据我科针挑治疗膝关节协定处方交替取穴：①内膝眼、犊鼻；②血海、梁丘；③鹤顶、髌骨下。操作方法：上述穴位每次选取一组，穴位处常规消毒，采用一次性5 mL注射器(含中短型针头)抽取盐酸利多卡因注射液(生产厂家：国药集团新疆制药有限公司，批准文号：国药准字H65020295，规格：5 mL：0.1g)2 mL，在穴位皮肤处注射一直径约1.5 cm的皮丘，局部麻醉后，术者持无菌针挑钳(多用小号外科巾钳)钳住皮丘两侧，需达皮下，太浅容易撕裂皮肤，持巾钳以左右摇摆，上下挑提的手法[5]，频率约40～50次/min，按此手法操作约15 min，去除巾钳，在针挑点处用大小适中的火罐(或软硅胶真空罐)拔罐令针眼处出血，约5 min起罐拭净瘀血，用碘伏消毒针眼，加予TDP神灯照射10 min，贴上止血贴，嘱咐24 h内不要接触水防止感染。疗程：每次交替选取不同穴位组合，3 d挑治1次，3次为1个疗程，1个疗程未愈者，休息7d再行下1个疗程，治疗2个疗程统计疗效。

1.4.3 特殊情况处理 如患者出现难以耐受的关节疼痛，允许患者服用非甾体类抗炎药对症治疗，其余止痛治疗，如中枢性止痛药或者糖皮质激素药物不允许使用；试验期间禁止进行膝关节镜或膝手术进行关节腔注射治疗。

1.5 观察指标 使用Lequesne量表和VAS视觉疼痛评分表。

1.5.1 Lequesne指数评分[6]①膝关节休息痛：正常为0分；轻度疼痛、不影响工作为1分；较重、不影响睡眠为2分；重、影响睡眠为3分。 ②膝关节运动痛：正常为0分；上下楼有症状、屈伸无影响为1分；上下楼有症状、下蹲疼痛为2分；行走时疼痛为3分。③压痛：正常为0分；重压时疼痛为1分；中度压力疼痛为2分；轻压疼痛3分。④肿胀：正常为0分；稍肿、膝眼清楚为1分；软组织肿胀、膝眼不太清楚为2分；膝眼不清、浮髌试验(+)为3分。⑤晨僵：正常为0分；屈伸僵硬但很快恢复(<10 min)为1分；僵硬、短时可恢复(10～30 min)为2分；僵硬、较长时间才恢复(>30 min)为3分。⑥行走能力：没有限制为0分；超过1 km，但受限制为1分；大约1 km或步行15 min为2分；500～900 m或8～15 min为3分；300～500 m为4分；100～300 m为5分；少于100 m为6分；使用单拐加1分；使用双拐加2分。以6项评分之和为Lequesne总指数。

2 疗效观察

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后VAS评分比较均有明显下降，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 (分，

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后Lequesne评分结果 两组治疗前Lequesne评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后Lequesne评分比较均较治疗前有明显上升，治疗组在疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Lequesne评分比较 (分，

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 两组疗效比较 治疗组的临床有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

膝关节骨性关节炎，亦有学者称之为“退行性膝关节炎”或“增生性膝关节炎”，它的成因主要在于膝关节的软骨衰老退化，由此在软骨的边缘或肌腱附着处产生骨赘，反复刺激膝关节滑膜而导致滑膜发炎[9]。杨渠平等[10]认为，膝关节骨性关节炎好发于中老年，其中女性患者病例明显多于男性患者，而糖尿病、肥胖、高血压等代谢性紊乱都是诱发膝关节骨性关节炎的高危因素，中老年要做好预防。膝关节骨性关节炎所伴随的关节疼痛、活动不利等可明显影响患者的工作和日常生活。

辛亮等[11]在对膝关节骨性关节炎的治疗进展研究中指出，膝关节骨性关节炎治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择。早期患者应当以保守治疗为主，主要治疗目的为缓解疼痛，消除炎症，改善膝关节活动功能，延缓机体的退化和病情的进一步加重，降低关节畸形改变的几率；而晚期的治疗则是在保守治疗无效的情况下考虑接受手术治疗。

“经筋理论”在治疗膝关节骨性关节炎疾病具有重要意义。十二经筋是十二经脉之气结聚于筋肉关节的体系，是十二经脉的外周连属部分，它补充了经脉的不足，并扩大了经络的主治范围。从现代解剖学角度来看，经筋包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜、关节囊等组织。经筋在人体呈纵行的束状、带状分布, 向心性走向, 它起于指、趾末端, 沿肢体纵轴终止在胸腹及头面，具有“结”、“聚”、“散”、“布”的特点，在骨节处附着于关节和骨膜表面，在躯干、头面部则可呈片筋、膜筋[12]。张蓉等[13]在研究经筋理论与膝关节骨性关节炎发病机制、治疗作用时总结：当经筋由于各种原因出现病变时, 会使膝部关节周围力学平衡失调进而导致本病。膝为筋之府，无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛与挛缩, 还是其代偿性肥厚, 都会改变经筋“束骨而利关节”的作用, 使膝关节出现内外应力平衡失调, 关节软骨的形态功能发生退变。赵勇等[14]认为通过经筋的刺激缓解膝骨关节炎疼痛的临症思维值得重视和推广。而艾健等[15]则提出疗治疗膝关节病时候当推崇“筋骨失衡，以筋为先”的理论。范志勇等[16]则通过研究“舒筋”手法治疗膝关节炎时的力学机制，验证“筋为骨用”的观点。嵇征鸿等[17]也根据《灵枢·经筋》“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”的阐述，强调疗经筋针刺对于治疗膝关节骨性关节炎的重要作用。

针挑治疗，是通过使用特制针具在人体相关部位或穴位迅速、轻微、连续地挑刺皮肤或挑断皮下纤维，进行治病的一种外治疗法，也称挑针疗法，或称挑刺[18]。此疗法首见于晋代葛洪的《肘后备急方》，“癖沙虱毒方”条文中有记载：“岭南人初有此者，即以茅叶细细刮去……已深者，针挑取虫子”。古代所使用的针具大多为植物硬刺、青铜针、银针等，现在则普遍使用大号特制缝衣针、三棱针以及外科手术巾钳等。临床治疗内、外、妇、儿等各科的常见病、多发病屡有见效。从《内经》中所看到的“毛刺”、“浮刺”、“络刺”、“直刺”、“分刺”、“半刺”等刺法，与针挑治疗有较密切的关系，从某种程度上来说，针挑可以作为上述刺法的发展。

20世纪末期大部分学者主要将针挑治疗的作用机理归结为刺激十二皮部和络脉。如罗灵松[19]指出，针挑的作用机理是通过针挑局部穴，对十二皮部和络脉起到疏通经络、调和气血、扶正祛瘀的作用。临床上选取阿是穴及循经取穴，针挑提拉拔火罐，是将针挑、拔火罐、刺络放血三种方法有机结合，从而达到疏通经络、活血止痛、调和气血、扶正祛瘀生新的治疗目的。罗健[20]表示：针挑疗法整个治疗过程，包含针刺、刺血、按摩、肌肉剥离松解术等多种刺激效应，通过挑提、牵拉浅表皮肤或刺激特定部位，从中医角度而言，可充分发挥卫气作用，起到疏通经络、推动血行、调整阴阳的功效，阴平阳秘，机体恢复健康；从现代医学角度而言，对神经组织末梢的强刺激可使局部组织器官活动能力增强，淋巴循环加快，调整神经机能，达到减轻和治愈疾病目的。

“小针挑”主要选用大号特制缝衣针、三棱针等作为挑治针具，“大针挑”则主要使用外科手术巾钳。个人经过查阅文献报导后认为，“小针挑”与近年来报导的“壮医针挑”在理论和形式上有很大程度的吻合，主要应用于治疗疳积、甲亢、痔疮、偏头痛、便秘、哮喘、慢性咽炎、性功能障碍等内外妇儿科及男科疾病，而“大针挑”则往往应用于脊椎、关节疼痛等疾病当中。挑罐治疗属于针挑治疗的其中一种重要形式。针挑治疗起源于民间，为梁庆临主任医师(广东省针灸学会副会长、肇庆华佗医院名誉院长)所总结、发展。

本次研究中所使用的挑罐治疗，使用外科巾钳在皮下进行挑提摇摆，属于“大针挑”，其钳取的部位，位于皮下、筋膜和肌肉之间，多选取关节筋腱附着点的表层刺激点。可见，随着针挑技术的发展，针挑的治疗部位不单单停留在皮部，也可以作用于筋膜之上(如针挑肩关节周围炎选取肱二头肌长短头附着点，针挑肘关节炎选取肱骨外上髁肌腱附着点等)，甚至于接近韧带(例如本次研究选取“髌骨下”，即髌韧带表层所在)，故而，针挑治疗也有“岭南挑筋疗法”的称谓[21]。挑罐法，作用于皮部与经筋之间，沟通并强化了十二皮部与十二经筋之间的紧密联系，对于治疗人体关节、脊椎的病变有较好的临床治疗效果[22]。

研究结果显示，治疗组疼痛程度低于对照组，关节功能改善效果优于对照组，治疗效果优于对照组。袁菱梅等[23]以经筋刺法结合温针灸治疗膝关节骨性关节炎患者32例获得良效，该临床研究中探讨经筋刺法的机理在于以痛为腧，通过疏经通络、松筋解结，从而恢复宗筋“主枢骨而利机关”的作用，进而缓解膝关节骨性关节炎患者痛苦并改善膝关节功能活动。笔者认为，挑罐治疗膝关节骨性关节炎取效的作用机理在于它能够解除肌肉痉挛, 缓解疼痛, 消除炎症, 从而恢复膝关节周围力学的平衡, 进而起到延缓并逆转膝关节骨性关节炎病理进程的作用；随着针挑技术的发展和临床实践的经验积累，针挑不仅仅局限于“皮部刺激”，且可更深入地作用于“经筋”从而治疗脊椎、关节的病变。

[1]潘天鹏. 中华老年医学[M].北京：华夏出版社，2010：787-795.

[2]杨渠平，范宁，何仁建.膝关节骨性关节炎的性别差异及相关因素[J]. 中国老年学杂志，2016(36):144-146.

[3] Amecrican College of Rheumatology Subcommittee on Wsteoarthritis Guidelines.Recommendations for the medical management of the hip and knee[J].Arthritis Rheum，2000，43(9)：1905-1915.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[5]梁庆临,黎文献.针挑疗法[M].广州:广东科技出版社,1994:134-136.

[6]曾庆馀.骨关节炎[M].天津：天津科学技术出版社，1999:38-41.

[7]高万露, 汪小海. 视觉模拟疼痛评分研究的进展[J]. 医学研究杂志, 2013, 42(12):144-146.

[8]刘向前.膝关节骨关节炎中医诊疗方案规范化研究[D].长沙：湖南中医学院, 2004.

[9]宋鹏进. 中药离子导入法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[D]. 武汉：湖北中医药大学, 2012.

[10]杨渠平，范宁，何仁建.膝关节骨性关节炎的性别差异及相关因素[J].中国老年学杂志，2016，(1):144-146.

[11]辛亮，刘保健，宋敏.膝关节骨性关节炎的治疗进展[J].甘肃中医学院学报，2014(5):83-86.

[12]许军峰. 经筋刺法的临床应用进展[J]. 航空航天医学杂志, 2013, 24(9):1122-1122.

[13]张蓉，李峰，王常海，等.经筋理论在膝关节骨性关节炎发病机制及治疗中的作用[J].中国康复医学杂志,2007(7)：644-646.

[14]赵勇，秦伟凯，顾力军，等.从经筋论治膝骨关节炎疼痛临证思维[J].中国中医药信息杂志，2012(3)：92-93.

[15]艾健，房敏，孙武权，等.“筋骨失衡，以筋为先”理论在膝关节病中的应用探讨[J].中华中医药杂志，2014(8)：2404-2406.

[16]范志勇，吴栓，谢兵，等.基于“筋为骨用”探讨“舒筋”手法治疗膝骨关节炎的力学机制[J].上海中医药大学学报，2014(3):15-17.

[17]嵇征鸿，刘萍，丁丽，等.经筋针刺法治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].实用中医药杂志，2013，(9)：751-752.

[18]张红参, 黄岑汉, 窦锡彬,等. 针挑疗法的机理研究概况[J]. 广西中医药, 2014, 37(1):12-13.

[19]罗灵松，黄仁芬，温乃元.针挑拔罐治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].新中医，1998(5)：25-26.

[20]罗健.针挑疗法治疗机理新探[J].中国民间疗法，1996(2)：4-5.

[21]吴琳, 黄柳和, 何良坚,等. 挑治拔罐为主治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 上海针灸杂志, 2014, 33(2):160-161.

[22]颜富雄. 经筋系统—人体十二条运动力线的探讨与临床应用[D]. 济南：山东中医药大学, 2016.

[23]袁菱梅，李艳明，李希.经筋刺法结合温针灸治疗膝关节骨性关节炎32例[J].针灸临床杂志，2016(1)：44-46.