杭州地区尿石症患者中医体质流行病学调查研究

马寅锋 吕伯东 黄晓军 胡 青 傅 骏 钱 乐

浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科，浙江 杭州 310005

Kirkali Z等[1]报道称，泌尿系结石在美国是影响成年人和儿童健康的重要问题，美国每年均要为此支出100亿美元。而在我国，泌尿系结石亦是泌尿外科常见疾病之一，泌尿系结石患者往往在泌尿外科住院患者中占居首位。随着生活方式变化，该病发病率呈上升趋势，其防治工作面临更大的挑战[2-3]。目前,虽然ESWL、输尿管软镜、经皮肾镜取石技术等在临床已得以广泛使用，然而泌尿系结石的复发问题仍令医生感到棘手。

泌尿系结石(即尿石症)归属于中医学“石淋”、“砂淋”等范畴，自古以来中医防治该病已积累了丰富的经验与方法。“治病求本”、“未病先防”均是中医学的重要理念，“治病求本”指针对疾病根源进行治疗，从而恢复人体“阴平阳秘”的生理状态[4]；“未病先防”则涵括了治其未生、治其未成、治其未发、治其未变[5]。而中医里谈到的“体质”是一种客观存在的生命现象，若体质出现偏颇则会影响疾病的倾向性[6-7]。因此，纠正体质偏颇当符合“治病求本”之内涵，亦与“未病先防”相契合。

目前，临床上对泌尿系结石的预防缺乏有效的方法，如何延缓甚至避免其复发是泌尿外科医生应当认真关注的。笔者拟通过流行病学调查的方式研究杭州地区尿石症患者中医体质及结石成分的分布情况，并讨论二者的相关性，从而为实现尿石症个体化诊疗以及预防提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2015年12月期间杭州地区6个生活社区中的600例尿石症患者构成调查样本，并且经排石、碎石或手术取石后得到的结石标本进行结石成分分析。其中体外冲击波碎石术后排出的结石98例、输尿管软镜手术取出的结石176例、输尿管硬镜手术取出的结石153例、经皮肾镜手术取出的结石82例、腹腔镜下输尿管切开取石术取出的结石37例、膀胱镜下手术取出的结石54例。其中男性患者438例(73%)，年龄18～81岁；女性患者162例(27%)，年龄22～83岁，男女比例为2.7∶1。

1.2 中医体质分类判定标准 采用调查研究即现场问卷调查及体质学及文献学研究的方法，具体采用问卷的形式以访问和自填式问卷相结合为主，中医体质量表的设计是参照以王琦教授《9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据》[6]为依据而制定，包括湿热质、痰湿质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、气虚质、平和质、气郁质、特禀质等9种中医体质类型。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合尿石症诊断标准者，参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版)[8]；②沟通交流后同意进行调查，并签署相关知情同意书；③全身一般情况尚好，生活能自理者；④在杭州居住超过6年。

1.3.2 排除标准 ①不符合上述纳入标准者；②患者病例资料不全者；③不能正确回答问题，或者拒绝合作者；④患有精神系统疾病不能进行自我评价；⑤合并有其他脏器衰竭的患者。

1.4 结石成分分析检测仪器 红外光谱自动分析仪(德国BRUKER Tensor27型傅立叶变换红外光谱仪)。

1.5 数据处理 所有数据均用Excel2007和SPSS 23.0软件建立数据库，进行管理和描述性统计，分析尿石症患者结石成分、中医体质及各种中医体质在伴随尿路感染和肾功能不全时的占比关系。

2 结果

2.1 结石成分分析 在600例尿石症患者中，上尿路结石患者共546例(91%)，其中肾结石患者258例(43%)、输尿管结石患者288例(48%)；下尿路结石患者(膀胱结石、尿道结石)共54例(9%)，上尿路结石与下尿路结石比为10.11∶1。

单纯为草酸钙结石142例(23.5%)、单纯为尿酸结石26例(4.3%)、单纯为胱氨酸结石13例(2.2%)、单纯为磷酸磷灰石38例(6.3%)。混合性结石占所有结石成分的63.5%，共381例，分别为草酸钙+磷酸磷灰石264例，占44%；草酸钙+磷酸磷灰石+磷酸镁铵35例，占5.8%；尿酸+草酸钙38例，占6.3%；磷酸磷灰石+磷酸镁铵32例，占5.3%；草酸钙+磷酸镁铵12例，占2%。其中以含草酸钙类结石最多，共491例，占81.83%。结果见表1。

表1 结石成分分布情况

2.2 中医体质分布情况 在600例杭州地区尿石症患者中，中医体质分布情况依次为：湿热质156例，占26%；痰湿质126例，占21%；阳虚质114例，占19%；阴虚质72例，占12%；瘀血质60例，占10%；气虚质48例，占8%；平和质18例，占3%；气郁质6例。占1%；特禀质0例，占0%。当中以湿热质、痰湿质、阳虚质的患者最多，三者总和占比为66%，而其他6种体质类型仅占34%。结果见表2。

表2 中医体质分布情况

2.3 合并尿路感染与中医体质分型的关系 600例杭州地区尿石症患者中观察到合并尿路感染为187例(31.2%)，其中阳虚质43例，占23%；阴虚质34例，占18.2%；痰湿质30例，占16%；湿热质23例，占12.3%；瘀血质17例，占9.1%；平和质15例，占8%；气虚质13例，占7%；气郁质12例，占6.4%；特禀质0例，占0%。结果见表3。

表3 合并感染与中医体质分布情况

2.4 合并肾功能不全与中医体质分型的关系 600例杭州地区尿石症患者中观察到33例(5.5%)出现肾功能不全，其中阳虚质8例，占24.2%；阴虚质7例，占21.2%；痰湿质6例，占18.2%、；湿热质5例，占15.2%；瘀血质3例，占9.1%；气虚质2例，占6.1%；平和质1例，占3%；气郁质1例，占3%；特禀质0例，占0%。结果见表4。

3 讨论

目前，临床治疗尿石症的方法较多，包括药物治疗、冲击波疗法、微创取石等。然而，仍然存在结石残留及复发的问题。而目前尿石症诊治的最大难题正是多发和易复发，如何减少结石形成及复发是尿石症防治的关键所在。国外文献报道[9]尿石症10年复发率约为50%，2次发病中位间期为9年。

体质的最早记载可追溯到《黄帝内经》，曰“是人者，素肾气胜，……质壮，秋冬夺所用”，其中的“素”、“质”，即指体质。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质[6]。国医大师王琦教授[6]从形体特性、日常表现、心理特征、发病倾向、对外界环境适应性5个方面进行了体质特征表述，在原七分法的基础上增加了气郁质和特禀质，更周全地形成了中医体质类型的九分法。

据此，不少学者对中医体质与临床疾病的相关性进行了研究[10-11]。有部分学者对广东省内泌尿系结石患者中医体质亦进行了研究[12-13]。然而，泌尿系结石的发病与患者所处地域关联紧密[14]，不同地区的研究结果虽可互参，但不一定完全适用。

通过研究，笔者发现杭州地区上、下尿路结石患者比例为10.11∶1，这与相关文献[15-16]基本相符。其中不同类型结石所占比例亦与国内相关文献[17-18]报道类似。其中，草酸钙类结石最为多见。草酸是形成草酸钙结石的必须物质，草酸的来源约有10%～70%是来自于日常生活中食物的摄取[19]。杭州盛产龙井，龙井为绿茶的一种，造就了杭州人偏爱绿茶的习惯，而绿茶中富含草酸，随着茶浓度的升高，则摄入草酸就越多，就有极大的可能性出现高草酸尿症，增加了结石形成的危险性。且杭州靠近黄海，自古以来就有“鱼米之乡”的称号，海产品丰富，同时也造就了杭州人喜爱吃富含高蛋白营养的海产品的习惯。Parivar F等[20]报道高蛋白饮食会使尿钙量摄入增加，导致尿草酸和尿酸的排泄增加，尿枸椽酸的排泄量减少，尿液中酸性粘多糖的活性降低，尿液酸度增加，这类因素均会导致泌尿系结石的形成。Lieske JC等[21]的研究结果表明减少含有草酸食物的摄入，可预防结石。因此，通过结石成分分析的结果来指导患者的饮食方式可一定程度预防草酸钙结石的形成和复发。

同时，研究还发现，在杭州地区尿石症患者中中医体质分布情况以湿热质、痰湿质、阳虚质的患者最多，三者总和占比为66%。得出该结果，笔者主要结合杭州所处的地理位置和人们的生活习惯进行分析。杭州地处黄海，气候常年较为潮湿，故人群易感湿邪，而湿与热常会胡结，当湿热长期蕴结于下焦则易致结石的产生；痰和湿则同出一源，常见互相转化、兼并。故中医临床治疗尿石症时，往往采用金钱草、海金沙、鸡内金加上其他清热利湿化痰药以排石，可谓常法。

据研究结果显示，阳虚质患者总例数位列第3，且伴有尿路感染或肾功能不全的阳虚质患者例数均列第1。可见，阳虚质在泌尿系患者中占了很大的比重。笔者认为这需要从现代人的生活习惯考虑，工作压力的增大导致熬夜已成常态，夏季长居空调房、冬季不注意保暖防寒、性生活频繁不节制以及各类寒凉药物、抗生素的滥用等久而久之暗损阳气，逐渐导致阳虚体质的形成。而阳虚则气化不利，又易引致阴邪(湿、痰等)内生、瘀血形成，形成恶性循环。湿、痰、瘀等又均可促进结石的产生。然而，当结石形成时，人体气化无力又不足以依靠自身正气排石。这种情况下，若临床辨证不够仔细，仍予以清热利湿剂，则犯“虚虚实实”之戒。因此，尿石症患者的阳虚体质应当引起临床医生的足够重视。

综上所述，临床中运用清热利湿排石法虽是常法，但绝不是定法，切忌处方时思维僵化，务必在通过完整的望、闻、问、切得出患者证候后，对阴阳、虚实进行仔细的分析辨别。而体质相对证候而言，是较早即形成的，尿石症具有多发和易复发的特性，通过调节体质可以预防体质相关性疾病的发生[22]。因此，临床中将辨证论治与辨体论治相结合[23]运用于防治尿石症则显得尤为重要。

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