超声弹性成像联合TI-RADS分类对HT伴结节性质的诊断价值

冯泽阳 黄敬垣 杨成梁 张玮

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）好发于女性，属于一种自身免疫性甲状腺常见疾病，病程中可伴结节样改变［1］。HT伴发结节的良恶性质决定了临床治疗方案，并与预后密切相关。因此，结节良恶性质的判定尤为重要。目前甲状腺影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）能有效地规范超声对甲状腺结节的影像学评估，而超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）能提供甲状腺结节的硬度信息［2］。作者应用UE联合TIRADS分类对HT背景下伴发结节的良恶性质进行判定，探讨其临床应用价值，以期为HT伴发结节的良恶性质判定寻求一种更有效的手段。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3月至2017年4月浙江省立同德医院因HT伴发结节的患者93例（159个结节），男7例，女86例；年龄22～65岁，平均年龄（39.64±9.53）岁。结节最大径0.18～5.73cm，平均（1.69±1.29）cm。所有患者均接受常规超声检查并对结节作TI-RADS分类，同时接受UE检查并对结节作UE评分，术后获取结节的病理诊断结果。

1.2 仪器和方法 采用Siemens S2000型超声诊断仪（配有UE系统），线阵探头频率：5.5～18MHz。嘱患者取仰卧位，充分暴露颈部，安静平躺于超声检查床上。超声科医生首先对甲状腺作多方位、多角度、多切面仔细扫查，观察并记录甲状腺的形状、大小、血供以及腺体回声特征，探及结节时，认真观察并记录结节的数量、位置、形状、纵横比值、大小、边界、回声结构、钙化特点、血供分布及淋巴结转移等情况，对结节进行TIRADS分类并记录。启动UE系统，对感兴趣区进行UE检查，以1～2次/s的频率轻微振动探头，对扫查有价值的区域进行适当加压/减压，获取质量理想的UE图像，对结节作UE评分并记录。所有甲状腺结节的超声图像信息均保存在超声工作站中。所有操作均由2名主治医师以上职称、5年以上工作经验的超声科医生一起完成，诊断意见不一致时，由另1名高年资超声科医生进一步评估，以多数者诊断意见作为最终诊断意见。

1.3 诊断标准 （1）TI-RADS分类［3］：1类（未探及结节）：甲状腺弥漫性肿大/正常甲状腺；2类（良性病变）：单纯性囊肿/结节的超声表现为等回声-高回声的实性结节，边界清，内部回声分布均匀，可伴有粗大钙化或周边蛋壳状钙化；3类（良性病变可能）：结节的超声表现为纵横比＜1的实性为主结节，边界光整，内部回声分布均匀，无恶性超声特征；4类（恶性病变可能）：结节的恶性超声特征具有1～2项；5类（高度怀疑恶性病变）：结节具有恶性超声特征≥3项。恶性超声特征：形态不规则、纵横比值＞1、内部回声分布不均匀、内部回声极低、边界不清、边缘毛刺、微小钙化、淋巴结异常等。良性结节：1类～3类结节；恶性结节：4～5类结节。（2）UE评分［4］：1分：结节整体/大部分表现绿色；2分：结节中心表现蓝色，周边表现绿色；3分：结节表现为占比相近的绿色以及蓝色；4分：结节整体表现蓝色/大部分表现蓝色，内有少量绿色；5分：结节及其周围组织均表现蓝色，内可有小量绿色或无绿色。良性结节：1～3分结节；恶性结节：4～5分结节。（3）UE联合TI-RADS分类的判定标准：UE评分判定结节为1分～3分时，结节的最终TI-RADS分类维持不变；UE评分判定结节为4～5分时，1～3类结节的最终TI-RADS分类提高为4类，而4～5类结节的最终TI-RADS分类维持不变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理学检查情况 术后病理学检查显示：恶性HT伴发结节84个，其中2个结节为淋巴瘤、2个结节为髓样癌、80个结节为乳头状癌；良性HT伴发结节75个，其中3个结节为肉芽肿性甲状腺炎、7个结节为腺瘤、4个结节为灶性亚急性甲状腺炎、61个结节为结节性甲状腺肿。

2.2 UE评分的诊断情况 UE评分显示：1分结节7个、2分结节19个、3分结节61个、4分结节58个、5分结节14个。最终由病理证实的恶性HT伴发结节在UE评分中的分布情况：1分中占比0.00%、2分中占比15.79%、3分中占比34.43%、4分中占比81.03%）、5分中占比92.86%。

2.3 TI-RADS分类的诊断情况 TI-RADS分类显示：1类结节0个、2类结节13个、3类结节67个、4类结节64个、5类结节15个。最终由病理证实的恶性HT伴发结节在TI-RADS分类中的分布情况：2类中占比7.69%、3类中占比17.91%、4类中占比89.06%、5类中占比93.33%。

2.4 UE联合TI-RADS分类的诊断情况 UE联合TIRADS分类显示：1类结节共计0个、2类结节共计13个、3类结节共计61个、4类结节共计70个、5类结节共计15个。最终由病理证实的恶性HT伴发结节在UE联合TI-RADS分类中的分布情况：2类中占比7.69%、3类中占比4.92%、4类中占比94.29%、5类中占比93.33%。2.5 不同诊断方法的诊断价值分析 UE、TI-RADS分类以及两者联合对HT伴发结节进行良、恶性诊断，均具有较好的灵敏度、特异度及准确率。UE评分诊断恶性HT伴发结节的灵敏度、准确率分别＜TIRADS分类的灵敏度、准确率分别＜两者联合的灵敏度、准确率，不同方法比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；UE评分诊断恶性HT伴发结节的特异度＜TI-RADS分类的特异度＜两者联合的特异度，不同方法比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 不同方法诊断恶性HT伴发结节的应用价值（%）

3 讨论

HT即慢性淋巴细胞性甲状腺炎（简称桥本），是一种常见于女性的甲状腺自身免疫性疾病。近年来，随着人们对甲状腺疾病越来越重视，HT的检出率显著增加，其主要病理改变是大量淋巴细胞在甲状腺间质内浸润，伴有纤维结缔组织大量增生以及腺体滤泡组织不同程度萎缩，同时可伴有不同性质的结节样病变。由于HT基础病变常对结节的定性诊断造成影响和干扰。因此，如何准确有效地判定HT背景下所伴发甲状腺结节的良、恶性质，受到临床的重视。

TI-RADS分类主要根据甲状腺结节的形态学特征进行定性诊断，并进行标准化规范化分类评估，而UE即根据组织间硬度差异进行结节的良恶性判定［5］。本资料结果显示，TI-RADS分类判定恶性HT伴发结节的敏感度以及准确率明显高于UE评分，提示应用TIRADS分类有利于恶性HT伴发结节的检出及定性诊断，其诊断效能在HT伴发结节中优于UE评分。原因可能是［6］：UE主要反映结节相对于其周围组织的硬度，在HT的病理发展过程中常伴有不同程度的滤泡萎缩及间质纤维增生，使恶性结节周围甲状腺组织硬度增大，而恶性结节硬度即相对于其周围组织减少，甚至差别不明显，从而导致UE评分下降；恶性结节体积过小，位置过深时，在HT的腺体组织硬度增大背景下，其恶性UE图像特征容易被弱化或掩盖，使UE评分下降；HT背景下容易伴发数量较多且性质较复杂的结节，结节间彼此干扰、挤压，不利于恶性结节在UE检查中的突出显示，使UE评分下降；UE检查时操作医生施压不当、不均，导致恶性结节的UE图像质量下降，使UE评分下降。

UE能客观地反映器官组织的弹性特征以及相对硬度信息，有助于病变的良恶性质鉴别。本资料结果显示，TI-RADS分类以及UE评分在HT伴发结节的良恶性判定中均具有良好的诊断效能，而UE联合TIRADS分类判定HT伴发结节良恶性质的敏感度以及准确率明显高于单独UE评分或TI-RADS分类，提示TI-RADS分类提供了结节的形态学信息，而UE评分即可进一步提供结节与其周围组织的相对硬度信息，将两者联合应用，一定程度上起到相互弥补作用，能进一步提高HT伴发结节良恶性质判定的诊断效能。本资料中，单独应用TI-RADS分类将6个经病理确诊的恶性结节归成3类结节，经UE检查，上述结节获得4～5分的UE评分，而使其最终在UE结合TIRADS分类中被归入4类结节而检出，印证两者联合分析有助于恶性HT伴发结节检出率的进一步提高。

值得指出的是，本资料中，两者联合仍有4个经病理证实的恶性结节被误诊为良性结节，原因可能是［7］：结节数量较多时，彼此间会发生不同程度的融合挤压，恶性结节混杂于良性结节中，造成恶性结节的典型恶性超声特征不明显，影响性质判定而误诊；多结节共存的背景下，超声易于发现体积较大结节的存在，而易忽视微小癌结节或结节内部局部癌变的存在；结节的病理具有复杂性、多源性，恶性结节内部具有丰富的细胞组织时，可使其超声表现呈现出良性特征（如，内部回声分布均匀，边界清晰，质软等）而导致误诊。本资料中，共有5个经病理证实的良性结节被误诊为恶性结节，原因可能是［8］：结节内部组织成分复杂多样，富含纤维组织或钙质时，明显提高了结节的硬度；组织的炎症性改变可破坏正常的滤泡结构，导致局部肉芽组织以及纤维组织增生，使结节的弹性系数以及硬度增加；在HT背景下，多结节共存并彼此影响，使其独自的形态特征以及内部结构发生不同程度的改变；一些炎性结节可表现为边界不清、回声不均匀、形状不规整的低回声团。

超声检查应用于HT伴发结节的筛查诊断中，具有无创、简便等优点，而运用UE联合TI-RADS分类对HT伴发结节进行良恶性诊断，能进一步提高诊断的灵敏度及准确率，值得推广应用。

［1］ 杨敏, 都昌吉, 王引萍,等. 桥本甲状腺炎患者外周血调节性B淋巴细胞和抑制性T细胞亚群的免疫改变. 中华内分泌代谢杂志,2015, 31(5):427-433.

［2］ 顾继英,金利芳,姜露莹,等.超声实时弹性成像技术在甲状腺结节鉴别诊断中的价值.中华实用诊断与治疗杂志,2016, 30(1): 62-64.

［3］ 陈晓康, 陈少华, 吕国荣. 超声TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断价值. 中国超声医学杂志, 2012, 28(12):1066-1068.

［4］ 徐珍望,郑细艳.超声弹性成像联合超声造影对甲状腺TIRADS4级肿块的良恶性鉴别的诊断价值.湖南中医药大学学报, 2016(A02):1078-1078.

［5］ 张爱军, 赵蕊, 芦国辉,等. 超声弹性成像在甲状腺占位性病变诊断的对比研究. 中国实用医药, 2015(4):60-61.

［6］ 张军荣, 蔡军. 超声弹性成像技术在甲状腺疾病中的应用. 中华保健医学杂志, 2015,17(1):63-64.

［7］ 赵兼妮, 武凯. 甲状腺结节性疾病的超声诊断及误诊分析. 现代医用影像学, 2016,25(2):360-361.

［8］ 陈晓华. 甲状腺结节性疾病超声弹性成像误诊原因分析. 中国民族民间医药, 2016,25(6):173-173.