解剖性肝切除术对晚期肝癌患者肝功能及预后的分析

毛炜 吴伟顶

我国是肝病大国，原发性肝癌的发病率和病死率均较高，严重危害患者身体健康［1］。肝癌起病隐匿，缺乏明显的早期症状，但发病后进展迅速，在短时间内即进展为晚期，发病后3～6个月内病死率极高［2］。肝脏手术的基础为肝脏解剖学，根除性切除术是治疗原发性肝癌的首选方法，目前常用的有解剖性肝切除术（anatomical hepatectomy，AH）和非解剖性肝切除术（Non-anatomical hepatectomy，NAH）两种手术方式［3-4］。有关两种手术方式争议较多，国内外学者多从手术有效性与安全性展开研究，本文探讨解剖性肝切除术对原发性肝癌患者肝功能及预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年3月至2013年2月86例中晚期原发性肝癌患者肝根治性切除术患者的临床资料，男48例，女39例；年龄42～73岁，平均年龄（57.32±5.54）岁。肿瘤直径4～13cm；平均直径（8.35±1.06）cm；Child-Pugh分 级：A级 39例、B级47例；TNM分期：Ⅱ期38例、Ⅲ期38例。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。根据手术方式不同分为观察组与对照组，各43例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、Child-Pugh分级、TNM分期等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）均符合原发性肝癌诊疗规范（2011 版）［5］中相关标准，术中快速病理检查和术后病理确诊为肝细胞癌，即同时满足以下＞2个条件：（有HBV或HCV感染证据；AFP≥ 200μg/L持 续 ＞60d，AFP≥ 400μg持续＞30d；影像学检查：①MRI或CT检查有一项满足肝脏占位直径≥2cm，即可确诊。②肝脏点位直径1～2cm，则需MRI和CT检查共同满足上述特征。（2）均为首诊患者，术前未实行TACE、全身化疗、靶向治疗或手术治疗等。（3）肝功能Child-Pugh分级为A级、B级患者，TNM分期为Ⅱ期、Ⅲ期。排除标准：（1）排除肝癌无法切除、全身广泛转移等缺乏肝切除术手术指征的患者。（2）严重心、肺、肾等重要脏器功能不全难以耐受手术者，或其他因素不能接受手术治疗者。

1.3 手术方法 （1）观察组：患者实行解剖性肝切除术。常规术前准备，消毒，铺巾，沿右侧肋弓下作人字形切口，逐层切开皮肤，分离皮下组织，打开腹膜，游离肝周围韧带，暴露病灶，根据病灶的部位和大小选择肝切除的范围。解剖病灶周围组织，确定第一肝门部位，沿血管走形的方向，阻断血流。继续解剖肝实质，当遭遇门静脉分支癌栓时，切除整个分支及癌栓。解剖分离及切除完成后，在肝脏切断面不进行缝合，留置引流管，逐层关闭腹膜及皮肤组织。（2）对照组：实行非解剖性肝切除术。同样的方式进行术前准备、切口选择、进腹及暴露病灶。采用Pringle法阻断入肝血流，8号电刀做出切除线，用电凝、血管钳钳夹及刮吸法快速离断预备切除的肝组织，包括肿瘤和门静脉癌栓。清理手术野，缝合切断面，留置引流管，同样方式关腹。两组患者术后常规给予抗炎、护肝、输入白蛋白治疗，预防肝衰竭。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间。（2）肝功能：术前、术后1周，采集患者空腹静脉血4ml，3000r/min离心10min（离心3cm）取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）含量。（3）术后并发症：统计两组患者腹水、胸腔积液、胆汁漏和切口感染等并发症的发生情况。（4）预后情况：统计两组复发与死亡情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。肝功能等计量资料用（x±s）表示，采用方差分析或t检验，并发症等计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量、输血量明显低于对照组，住院时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（x±s）

2.2 肝功能 术后1周，两组ALT等含量均明显升高，观察组血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量均明显低于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组手术前后ALT等肝功能指标比较（x±s）

2.3 术后并发症 观察组发生胸腔积液4例，肺炎3例，胆瘘、切口感染各1例，术后并发症27.91%明显低于对照组48.84%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较［n（%）］

2.4 远期预后 所有患者均获得随访，无脱落、失访病例，随访时间10～36个月，平均随访时间（20.12±2.34）个月，观察组发生肝内复发8例，肝外转移7例，死亡6例，复发率、转移率均明显高于对照组（P＜0.05），两组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组患者预后情况比较［n（%）］

3 讨论

肝癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，其发病原因复杂，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、胆道疾病、化学毒素刺激等均可导致原发性肝癌的发生［6］。早期肝癌患者临床症状不明显，仅表现为轻度胃肠道不适和血清AFP升高，晚期肝癌患者腹部肿块明显，多伴明显的黄疸和肝功能损害，预后不良，严重影响患者生活质量。肝癌的治疗以手术治疗为主，虽然晚期肝癌患者已经发生远处转移，但原发灶的切除对改善患者的临床症状和延长寿命有较大作用［7］。解剖性和非解剖性肝切除术在临床上的应用均较为广泛。既往研究认为，解剖性肝切除术手术相对复杂，手术创伤较大［8］。根据Couinaud现代肝脏解剖学概念，肝脏每段均为一个相对独立的解剖和功能结构单元，解剖性肝切除术可以实现更小范围内的肝切除，离断肝实质时基本上通过无血管界面，不会破坏大血管与胆管［9］，术中出血量更少，这也可以从两组手术相关指标比较中得到证实。

与非解剖性肝切除术比较，解剖性肝切除术并非对肝叶进行简单的切除，而是根据病灶的大小、部位以及弥漫和引流情况，选择更加精细的切除方式［10］。根据血管、肝管的走形，寻找细微的癌栓，并将其彻底清除。因此解剖性肝切除术对患者的损伤较小，癌灶的清除也更为彻底［11］。由于手术过程更为精细，对肝脏血管的保护较好，可完整保留健侧肝组织血供，同时解剖性切除术正常情况下无须阻断肝门，不存在缺血再灌注损伤。本资料中，观察组血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量均明显低于对照组，陈超波等［12］也有类似的文献报道，提示解剖性肝切除术有助于减轻围术期肝功能损害。

解剖性肝切除术的操作部位距离肝脏大血管、大肝管、胆管较近，有业内人士因此担心腹水、胆汁漏等并发症发生率会升高。但术中在手术过程中的仔细解剖，不增加并发症发生率。本资料中，观察组胸腔积液、肺炎3例、胆瘘、切口感染等并发症发生率明显低于对照组，与伍贵祥等［13］研究基本相似。同时解剖性肝切除术不仅切除肉眼可见的大病灶，且在精细解剖过程中，切除亚临床微小转移灶，保证充分的手术切缘，有效减少术后的复发和转移［14］。本资料结果表明，在严格掌握手术指征、熟悉肝脏解剖结构的前提下，解剖性肝切除术有助于减少术中出血，减轻围术期肝功能损害，降低术后并发症及复发率，改善患者预后。

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