上海市某职业学校水痘暴发调查

沈周俊 殷剑

水痘是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）引起的急性传染病，可经空气飞沫、接触患者皮损疱液传播，传染性强，易感者接触后多数发病，在学校等易感人群聚集区易引起暴发或流行，对人们学习、生活造成严重影响［1-2］。2016年10月24日本中心接到本辖区某职业高等学校的卫生老师上报的水痘疫情，多名学生出现发热伴皮疹等不适症状。为分析可能危险因素、了解传染源，并为之后的控制措施提出预防性的建议，作者采用流行病学调查方法调查该疫情规模。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据病例定义，采用该校2016年10月10日以来在校学生和教职工中出现的典型的水痘样皮疹并被医院确诊为水痘的患者，水痘诊断依据：（1）发病前2～3周有水痘接触史。（2）临床表现有发热、流涕、咳嗽且发热大多不高，发热1～2d内头面部、发迹及全身可出分批现红色斑丘疹、疱疹、痂疹，皮疹呈向心性分布，主要位于胸、腹、背，四肢较少。（3）实验室检查周围血，白细胞总数正常或偏低。

1.2 方法 根据病例定义，通过查看学校缺勤缺课记录和访谈学校班主任及卫生老师等方式，开展病例搜索。对所有符合本次病例定义的病例开展个案调查，调查内容包括病例基本情况、临床表现、流行病学接触史、既往水痘病史、水痘疫苗接种史等，同时统计发病班级所有学生的水痘疫苗接种信息以及水痘病史等信息，生成相关统计数据，分析相关数据是否有统计学差异。

1.3 统计学分析 数据整理采用Excel 2003软件，采用SPSS13.0统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 该校为一所上海市市属职业技术学校，共有教职员工156人，在校学生1529人，其中男生943名，女生586名。设有旅游服务、商贸会展、工程技术三个专业部，开设专业8个。学生来自全国各地，以上海户籍为主。共有3幢宿舍楼，每间宿舍约15m2，配置有独立卫生间，通风和采光较好，每间宿舍住3～5人。本次疫情水痘患者12例，均为学生病例，学生罹患率0.78%。疫情波及4个班级，共118人。

2.2 临床特征 患者主要临床表现为皮疹（100.00%），部分有发热（9.35%）。皮疹最早出现部位背部（42.01%）、头颈部（33.58%）和胸部（24.41%），出现皮疹到结痂间隔2～7d（中位数3d）；突破性水痘病例3例，占25.00%。所有患者经医院就诊，均诊断为水痘，症状较轻、无留观、重症和死亡患者，病程13～17d（中位数 15d）。

2.3 流行病学特征 （1）时间分布：首发患者，男，16级会计班，10月10日背部出现皮疹，当日去医院就诊，并诊断为水痘，发病后回家隔离，无水痘疫苗接种史，发病前否认类似病例接触史。10月23日起，该班及邻近班级陆续出现第二代病例。末例病例发病时间为11月16日，整个疫情持续37d，见图1。（2）人群分布：发病患者均为学生，其中男9例，女3例，男性发病率12.0%，女性发病率6.98%，两者发病率差异无统计学意义（χ2=0.755，P=0.385）。（3）班级分布：学校有A、B、C幢教学楼，病例集中在A教学楼1楼和2楼。分布在4个班级，其中各班级的罹患率分别为：16级会计班17.86%、15级物流班11.43%、16级中烹1班6.67%和16级会展2班4.00%。见图2。

图1 2016年上海市某职业学校水痘暴发疫情发病时间图

图2 上海市某职业学校水痘暴发疫情病例班级分布示意图

2.4 水痘疫苗接种史 疫情波及4个班级，共118人。其中有水痘疫苗接种史的64人，接种率为54.24%。有疫苗接种史的水痘罹患率4.69%，无接种史的罹患率16.67%，两者罹患率差异有统计学意义（χ2=0.4.60，P=0.032）。水痘疫苗保护率EV=74.13%。

2.5 流行因素分析 经调查，本次疫情由于首发病例无水痘疫苗接种史，无明确的相关病例接触史，同时在首发病例出现后短时间内未出现第二病例，以至于未引起足够重视。另外，该校设有寝室宿舍，发病学生为住校生，还有混合上课等情况，使疫情得以扩散至其他班级。首发病例的传染源未能查明，推测可能为在外感染，校方未能及时采取有效防控措施使得水痘病毒得以在学生间传播从而导致疫情扩散。

2.6 防治措施效果评价 接到疫情报告后，本中心专业人员第一时间赶到现场给予相关处置建议，包括消毒隔离、开窗通风、加强晨检、错时下课、加强水痘宣教等措施，并且分别于10月25日、10月31日以及11月1日分别对疫情波及的4个班级进行了水痘疫苗应急接种（注：根据水痘疫情处置标准，同一个班级在一个潜伏期内，出现≥2例的水痘病例则需要应急接种），应急接种人数达78人，经落实上述措施，于末位病例出现后21d未出现新发病例，疫情得以控制。12例病例中，有3例是应急接种后发生的水痘病例即突破性水痘病例，相对症状较轻。

3 讨论

水痘是一种法定监测类重点传染病，属于全国及部分地区报告的突发公共卫生事件［3-4］，其传染性强，传播途径广泛，在低龄人群中极易传播。冬春季是水痘流行高发季节，特别是冬天环境寒冷，大部分教室没有经常通风的意识，课后学生也少进行室外活动，增加了传播风险。控制传染源、切断传播途径是学校防控传染病疫情的重要措施［5］。本次疫情首发病例出现皮疹后即至附近医院就诊，诊断为“水痘”之后一直居家隔离治疗，但还是将病毒传播给了同班和邻近班级的学生，出现了第二代和三代病例。分析其原因，水痘的出疹前5d至结痂均有传染性［6］。另外，水痘潜伏期较长，早期症状轻微，学生易认为是感冒症状而得不到及时治疗，同时该校在第一例病例发生之后，未能及时采取控制措施，进一步导致水痘病毒在校内的传播。

观察本次疫情发现无接种史的学生罹患率16.67%明显高于有疫苗接种史的学生4.69%，比较差异有统计学意义，表明水痘疫苗能有效降低学生罹患水痘的风险。本调查显示该校水痘疫苗接种史仅为54.24%，而相关研究显示，＞80%的疫苗接种率方能形成有效的免疫屏障［7］。目前我国水痘疫苗为二类疫苗。多采取自愿原则，上海大部分小学入学要求学生除已患水痘外均需有接种水痘记录，但仍有部分家庭因目前水痘疫苗仍需付费和价格较贵拒绝接种，致使疫苗无法得到有效普及。

查阅相关文献，发现水痘突破性病例较常见，1剂次水痘疫苗不足以保护接种人群，特别是易感染人群。杨佳平等［8］分析上海市宝山区2009～2011年间水痘暴发疫情，发现突破性病例占26.87%，本次疫情占总病例数的25.00%。本次疫情波及到的学生年龄段14～16岁，我国水痘疫苗一般安排在1周岁之后接种1剂次，目前水痘疫苗的保护年限为5～10年，但由于条件限制，本次调查未能及时检测学生体内的抗体滴度，但相关研究显示，随着接种年限的延长，抗体阳性率和平均浓度均逐渐下降［9］。因此，我国可以参考美国的水痘疫苗接种程序，即在第1剂次接种后的3年安排接种第2剂次以起到有效的加强免疫作用，有效的预防水痘的暴发，减少水痘突破性病例发生。

［1］ 贾宾,曹卫华. 北京市朝阳区2010-2012年水痘病例流行病学分析. 现代预防医学,2014,41(7):1167-1169.

［2］ 刘利华.某学校水痘暴发疫情流行病学调查.社区医学杂志,2013, 11(8):65-66.

［3］ 卢莉,索罗丹,富继业,等. 水痘突发公共卫生事件及其突破病例流行病学特征分析. 疾病监测,2010,25(2):134-135.

［4］ 韩俊锋,王子军. 我国 2006-2008 年学校传染病突发公共卫生事件分析. 中国学校卫生,2010,31(4):463-465.

［5］ 蔡军芳, 罗凤基, 李书明, 等. 高水痘疫苗覆盖率幼儿园中的水痘暴发调查. 现代预防医学, 2010, 37(19):3634-3636.

［6］ 高丽, 陈爱女, 陈子萌, 等. 水痘突破病例流行病学特征及其危险因素研究综述. 疾病监测, 2013, 28(7):603-605.

［7］ 李琳, 陈伟, 董晓春, 等.2008-2012 年天津市水痘流行特征分析. 疾病监测, 2014, 29(2): 120-123.

［8］ 杨佳平, 李晓军, 吴铭, 等. 水痘疫苗初免与加强免疫后抗体水平调查. 中国预防医学杂志, 2013, 14(8): 601-603.

［9］ 潘兴强, 马瑞, 许国章, 等. 水痘疫苗免疫效果的病例对照研究.浙江预防医学, 2013, 25(5):37-38.