34例缺血性结肠炎临床分析及文献复习

张惠娟，宋巧炎，石梦林，赵兰芳，李 健

郑州市第七人民医院 1.体检中心； 2.消化内科，河南 郑州 450016； 3.郑州大学人民医院 河南省人民医院消化内科

缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)是缺血性肠病(还包括急性肠系膜缺血和慢性肠系膜缺血)中最为常见的临床类型，因肠壁血液供应不足而引起急性腹痛、便血或腹泻等临床症状，但因缺乏特异性而易误诊[1]。近年来，人口老龄化及其相关疾病(如心脑血管疾病)增加，大众对电子肠镜技术的接受度增加使得IC发病率呈上升趋势[2-6]。本文对确诊34例IC患者临床诊治过程进行回顾性分析，以提高对该病的进一步认识。

1 资料与方法

1.1一般资料收集郑州市第七人民医院2013年1月至2017年12月经结肠镜确诊的IC患者34例，男15例，女19例，男女比例1∶1.3，年龄(65.34±10.65)岁(32～86岁)。青年(<44岁)占5.89%(2/34)，中年(45～59岁)占35.29%(12/34)，老年(>60岁)占58.82%(20/34)。参考缺血性肠病诊治中国专家建议(2011年)的诊断标准[7]：(1)出现不明原因的腹痛、便血、腹泻或腹部急腹症表现；(2)结肠镜表现为病变部位与正常肠段之间有清晰界限，受累肠段呈节段性分布，肠道黏膜充血水肿、瘀斑出血、出血性黏膜下结节、充血区域黏膜苍白、浅表溃疡、条状溃疡周围黏膜水肿，与正常肠管分界明显；(3)病理组织学可见黏膜急性或慢性炎性改变，淋巴细胞及中性粒细胞等炎性细胞浸润，黏膜及黏膜下局灶坏死或出血、水肿和纤维蛋白血栓等；(4)除外感染性、炎症性肠病、抗生素相关性等其他原因肠炎及肿瘤等疾病。

1.2方法对IC患者临床症状、基础疾病、服药史、组织病理学、辅助检查、内镜表现及处理措施和预后等临床资料进行分析。

2 结果

2.1临床表现(1)腹部疼痛：34例患者全部出现性质不同、程度不一的腹部疼痛，左下腹及脐周为主要疼痛部位；疼痛性质以阵发性绞痛为主(20例，58.82%)，其他还包括胀痛(10例)、隐痛(4例)；(2)便血：30例患者(88.24%)出现颜色不同的便血，以鲜红色血便为主(20例，58.82%)，还包括暗红色血便8例，黑便2例；(3)腹泻：24例患者(70.59%)出现腹泻症状，不成形稀便14例，水样便10例；(4)其他症状：21例患者(61.76%)伴有恶心呕吐症状，20例患者(58.82%)出现腹胀、嗳气及纳差等消化不良症状。结肠镜检查前被误诊4例，肠道肿瘤3例，痔疮1例。

2.2内镜特征34例患者均接受结肠镜检查。患者起病时间与首次肠镜受检时间相距1～8 d(平均5.4 d)。肠镜结果显示，病变范围以左侧结肠受累为主(30例，88.24%)，其中脾曲、降结肠和乙状结肠分别受累1例、7例和12例，脾曲及降结肠、降结肠及乙状结肠分别同时累及2例和8例；另外，右半结肠和直肠各2例(5.88%)；病变类型以一过型为主(32例，94.12%)，狭窄型2例，无坏疽型。结肠镜下表现：(1)一过型：受累肠段呈节段性分布，肠道黏膜充血水肿、瘀斑出血、出血性黏膜下结节、充血区域黏膜苍白、浅表性溃疡、条状溃疡周围黏膜水肿，与正常肠管分界明显。(2)狭窄型：一过型病变基础上，可见肠道黏膜皱襞增厚、肠腔呈结节状改变或环形隆起而致肠腔狭窄。

2.3病理组织学所有患者均行黏膜组织病理检查，均表现为黏膜急性或慢性炎性改变，淋巴细胞及中性粒细胞等炎性细胞浸润，黏膜及黏膜下局灶坏死或出血、水肿和纤维蛋白血栓等。

2.4基础疾病32例(94.12%)患者既往有一项或多项基础疾病，以冠心病相关性疾病为多见(24例，70.59%)，包括冠心病14例，高血压11例，糖尿病10例，心律失常7例。腹部及盆腔手术史5例，其中直肠癌术后2例，子宫切除术2例，右侧腹股沟斜疝修补术1例。肠镜诊治操作病史者3例，甲状腺功能亢进1例，系统性红斑狼疮1例。

2.5药物服用史21例(61.76%)患者存在>6个月的药物服用史，包括肠溶阿司匹林12例，钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂等降压药9例，他汀类降脂药6例，降血糖药6例，抗心律失常药4例。

2.6实验室检查外周血白细胞计数升高9例，中性粒细胞升高11例，D-二聚体升高14例，ESR增快7例，CRP升高12例。

2.7治疗及预后(1)积极处理基础疾病，如控制血糖血压、纠正心力衰竭及抗心律失常等；(2)维持电解质平衡、纠正血流动力学紊乱；(3)综合治疗基础上，应用丹参、前列腺素E等改善微循环及扩血管治疗；(4)使用3～5 d疗程的左氧氟沙星等抗菌药物。10～14 d后结肠镜复检，25例(73.53%)可见病变明显减轻且基本愈合，9例仍有轻度糜烂及充血，无死亡病例。

3 讨论

3.1概述IC是最常见的肠缺血类型，因结肠血流减少而造成肠壁从黏膜及黏膜下层的浅部损伤到结肠壁的全层坏死，是下消化道出血常见病因[2-4]。1963年BOLEY等首次认识到IC的临床现象，1966年MARSTON等对IC进一步研究，根据其病变严重程度分为一过型、狭窄型和坏疽型，后又将其分为坏疽型和非坏疽型。1992年，BRANDT和BOLEY综合分析了IC的临床表现及各种类型，该结果仍沿用至今[5-6]。主要依据结肠壁组织病理损伤程度分为：(1)可逆性结肠病变(黏膜下或肠壁内出血)；(2)一过性结肠炎；(3)慢性节段性肠缺血；(4)缺血性结肠狭窄；(5)坏疽性结肠炎；(6)暴发性全结肠炎。非坏疽型病例占80%～85%，该类型IC短暂而可逆。慢性形式通常表现为慢性节段性结肠炎，并可能导致狭窄形成。坏疽发生在15%的病例中，伴有穿孔和脓毒症，需要立即剖腹探查。暴发性全结肠炎罕见，约占总病例1%，但可能是致死性的[6]。

YADAV等[8]回顾性分析1976-2009年确诊445例IC人群队列研究发现，1976-1980年6.1例/100 000到2005-2009年22.9例/100 000，IC发病率增加近4倍，主要归因于患者预期寿命增加，且存在显著基础疾病，尤其是动脉粥样硬化性疾病。YNGVADOTTIR等[9]对冰岛2009-2013年下消化道出血住院患者确诊IC病例进行回顾性研究。结果显示，每100 000名居民平均累积发病7.3例。89例IC患者中69%为女性患者，年龄(65±17)岁。64% IC患者出现腹痛、便血和腹泻等症状，88%发生于左半结肠。随访结束(26±19)个月时，9%患者发生IC复发，3年复发率为15%。一项纳入22项研究(1992-2014年发表)涉及2 823例IC患者的荟萃分析[10]表明，22项研究包括病例研究19项，病例对照研究2项，队列研究1项。整体手术率为17.5%(495/2 823)，总死亡率为10.4%(293/2 823)，不良预后总发生率为22.0%(620/2 823)。最常见手术或死亡预后预测因素包括右侧IC、腹膜炎、休克或动脉低血压(<90 mmHg)、男性、心动过速和无直肠出血。进一步分析13项右半结肠相关研究，右半结肠277例，不良结局发生率为48.4%(134/277)，显著高于非右半结肠受累组12.1%(142/1 175)(P=0.000)。IC可发生于盲肠至直肠的结肠任何部分。既往认为，IC发生在结肠血流薄弱区域，如结肠脾曲(Griffith点)及直肠乙状结肠交界处(Sudek点)。然而，这些区域分别只涉及3%～5%和4.8%～25%的病例。降结肠和乙状结肠占23%～80%病例，是最常见受影响区域，而右侧结肠炎发生率4.5%～26%[5]。本研究34例IC患者中，发病年龄以>60岁患者为主。临床表现以腹痛、便血、腹泻等为主。病变范围以左半结肠受累为主，病变类型以一过型为主。94.12%患者既往合并一项或多项基础疾病，以冠心病相关性疾病为主，与多数文献报道相符[4, 11-13]。

3.2发病机制及病理生理IC是因结肠微血管的非闭塞性急性变化引起缺血和再灌注损伤所致。常见病因包括：动脉粥样硬化性疾病、主动脉手术、结肠供血血管血栓与栓塞、各种原因导致的休克等[4-6]。再灌注损伤通过多种机制发生，包括对受损组织的免疫细胞募集及随后的炎症反应和损伤，自由基等缺血分子所致损伤，以及内皮功能障碍引起的并发症损伤[4-5]。与IC相关的其他因素包括凝血功能异常、可卡因滥用、剧烈体力活动、感染因素(如大肠杆菌、巨细胞病毒等)及某些药物[3,5-6]。据报道[14]，在28%～72%的病例中，IC患者至少有一种类型的血栓形成倾向检测阳性，而普通人群的比例为8.4%。血栓形成倾向通常包括凝血因子V基因Leiden、抗磷脂抗体、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ和凝血酶基因突变。大肠杆菌(E.coli)通过产生志贺样毒素导致结肠小血管内皮损伤和纤维蛋白血栓形成而起作用。其他病毒如巨细胞病毒，可损伤血管内皮，以及HBV和HCV病毒可能导致血管炎[15]。一些病例报道显示，口服避孕药、地高辛、利尿剂、非甾体抗炎药、可卡因、钙通道阻滞剂、泻药、抗蠕动药物、抗高血压药、神经性癫痫药物等与IC相关。这些药物可通过肠系膜血管收缩或血容量不足来促成IC[3-4]。本研究中，61.76%患者因高血压、冠心病等基础疾病而存在>6个月药物服用史，与一些临床报道药物类似[5-6]。

3.3临床特点IC多见于老年人，>60岁女性更为常见。腹痛、腹泻及便血是其主要表现，伴随症状如恶心、呕吐、腹胀等，IC临床表现缺乏特异性。需要与结肠癌、炎症性肠病、伪膜性肠炎等相鉴别。本文有4例IC结肠镜检查前被误诊，其中肠道肿瘤3例，痔疮1例。老年人常因对腹痛反应不敏感且腹壁肌肉松弛，可导致临床症状不典型及腹部体征不典型，易误诊漏诊[11-13]。尽管有血性腹泻或便血，但大量失血或需要输血较为罕见[4-6]。患者通常不存在血流动力学紊乱，晚期表现为坏疽性IC，这些患者可能出现压痛或表现为腹膜炎的症状。

3.4诊断措施实验室血清学评估不具有敏感性或特异性，但对确定IC严重程度和评估患者中有重要作用。实验室标志物水平升高提示全身灌注不足或非特异性组织损伤。血尿素氮、肌酐、白细胞计数、乳酸脱氢酶、D-二聚体水平升高及外周血中碳酸氢盐、血红蛋白和白蛋白的水平降低提示疾病严重性。血清学试验在预测预后中的地位尚未达成共识[3]。此外，粪便测试细菌病原体，如艰难梭菌毒素和大肠杆菌1055-H7，以及粪便检查虫卵和寄生虫可排除感染性病因。不具备肠镜检查条件时，腹部CT可作为首选替代检查而起到辅助诊断作用，并可诊断潜在并发症及排除其他腹部疾病。因IC多为一过型而具有自限性，轻度IC结肠血供可迅速恢复，故肠系膜血管造影仅用于重度IC患者，尤其是右半结肠受累或除外急性肠系膜缺血等情况[4-6]。

结肠镜检查不仅可确定IC病变范围及阶段，且可获取组织学检查而行结肠癌等鉴别诊断，是IC诊断的金标准。多数研究建议，结肠镜检查应在症状发作48 h内进行，而无需肠道准备，以便从黏膜变化和活检中获得最优化诊断价值[3,5-6]。本研究发病后接受结肠镜检查时间平均为5.4 d，与部分患者拖延未主动就诊及临床症状不典型等因素有关。内窥镜表现取决于初始缺血性损伤的时间且常与严重程度相关[3-6]。常见早期变化包括节段性黏膜水肿、瘀斑出血、出血性黏膜下结节、充血区域黏膜苍白、浅表性溃疡、条状溃疡周围黏膜水肿。青色或暗色黏膜、假膜、假息肉、假瘤外观或深部广泛溃疡显示更为严重的临床病程。晚期迹象(>7 d)显示与溃疡性结肠炎相似的深层溃疡，因病变持续性和镜下不易分辨可能会混淆内镜图片[3-6]。组织病理学检查有助于诊断IC。显微镜下的变化取决于从症状开始到程度严重时间框架内的组织学改变[16]。如梗死组织中伴有坏死细胞、黏膜及黏膜下坏死或出血、水肿和纤维蛋白血栓，这些都是诊断的重要依据。其他病理变化包括细胞异型性、假膜、炎性细胞浸润和固有层透明质化伴出血。全层坏死或严重黏膜坏死提示组织病变更严重[16]。

许多作者强调在活动性结肠炎患者内镜检查中穿孔的风险；然而，尚无关于IC内镜下穿孔发生率的数据。POLTER[17]记录10 534例IC患者进行结肠镜检查中仅有3例出现结肠穿孔。70%～94.8%的IC患者中进行结肠镜检查而无穿孔报道[18-19]。许多内镜检查时发现穿孔危险因素的大型综述并未将结肠炎或IC确定为原因。原因是这些研究主要检测的是内镜检查的适应证或症状等因素，而不是诊断。一些病例研究证实IC可继发于结肠镜检查[3, 4, 20-21]，其致病因素与患者基础疾病、检查时过度充气与牵拉、肠道黏膜再灌注损伤等因素有关。本研究中有3例IC患者有肠镜诊治操作史。另所有IC复诊行结肠镜检查均安全顺利完成，无穿孔发生。检查中应避免肠腔内压力过高而减少结肠血流，进一步恶化IC或引发穿孔。

3.5治疗措施多数IC患者可能实施内科保守的治疗处理，故其严重程度决定其治疗策略[3-6]。患者住院后需实施有关检查，并定期对病情恶化的症状进行重新评估。处理低血压、心功能差、低血容量、低氧和脓毒血症等诱发因素，暂停使用导致血管收缩的药物。除外肠道坏疽或穿孔的IC患者行内科治疗，禁食及静脉液体复苏。若有结肠扩张存在，可行肛管排气。使用广谱抗生素，以减少肠道菌群的移位及败血症的发生。因轻症IC出血量小不足以影响血流动力学的稳定，无需输血。结合超声心动图以排查心源性栓塞。手术适应证包括坏疽、暴发性结肠炎、腹膜炎、穿孔、出血、内镜下黏膜坏死及保守治疗进一步恶化。17%～28%的IC患者需要手术切除缺血肠段以充分恢复肠道黏膜灌注[18]。本组患者经过积极处理基础疾病、禁食、维持电解质平衡、改善微循环及抗感染等措施后，预后良好，无死亡病例。

综上所述，IC常发生于伴有高血压、冠心病基础疾病的老年患者，临床表现以腹痛、便血、腹泻为主，早期接受结肠镜检查有利于诊断，左半结肠病变为主。经基础疾病治疗、禁食、营养支持、扩血管及抗感染等综合治疗基础上，多数内科处理有效，预后好。