妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症17例诊疗体会

陶卫琦 孙毅海 黄才胜 黄超斌 黄慧宁 谢 阳

(广西南宁市第二人民医院泌尿外科，南宁市 530031)

妊娠期上尿路结石梗阻合并泌尿系感染是泌尿外科常见疾病，主要临床症状为肾绞痛、恶心呕吐、寒战高热等[1]，常因病情突发而急诊就诊，因诊治不当会导致妊娠期胎儿严重后果，诊疗不及时孕妇也会引起脓毒血症甚至感染性休克等严重后果[2-3]。我院收治妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症17例，现将诊疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为2013年1月至2017年6月在我院治疗的17例妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症患者，年龄17～38岁，平均27.9岁，其中初产妇8例，经产妇9例；妊娠早期 4例，妊娠中期8例，妊娠晚期5例。妊娠前确诊上尿路结石未做治疗的11例。收治患者均有上尿路结石梗阻的主要症状和指征：患侧腰腹部疼痛，伴发热、尿频尿急等膀胱刺激征，镜下白细胞++～++++及潜血++～++++。患者入院前均已行B超检查，确诊为上尿路结石梗阻，其中结石梗阻位于左侧11例，右侧5例，双侧1例；11例为患侧肾轻度积水伴肾周积液，5例为患侧肾中度积水伴肾周积液，1例为重度度积水。17例均先采取保守治疗无效，11例肾功能检查正常，6例肾功能轻度异常，未合并妊娠期其他伴发疾病以及其他内科疾病，门诊超声检查16例患者胎儿为正常单活胎，1例胎儿为正常双活胎。

1.2 治疗方法 17例患者入院后均经验性使用头孢曲松钠抗感染、黄体酮注射液肌注、扩张输尿管解痉等对症治疗，顽固性肾绞痛患者则给予哌替啶肌注镇痛对症处理，并加大输液增加尿量；部分患者出现宫缩时请妇产科专科会诊予以硫酸镁加入葡萄糖注射液静脉滴注对症处理。 7例行膀胱镜下双J管置入引流；10例在B超引导下行肾穿刺造瘘引流，其中2例(孕29周、孕 32周)双J管置入后出现感染性休克，转重症加护病房(ICU)治疗，2例(孕22周、孕33周)出现血压下降、意识模糊等感染性休克症状，积极抗感染、抗休克、补液对症治疗，同时行B超引导下肾穿刺造瘘引流转重症加护病房(ICU)治疗。

2 结 果

本组17例，7例在局麻下行膀胱镜下双J管置入，10例在B超引导下行肾穿刺造瘘引流；17例患者经治疗后体温在1～5 d内恢复正常，白细胞计数在4～7 d内恢复正常，其中13例孕妇及胎儿状况稳定；余4例中2例(孕29周、孕32周)插管后出现感染性休克，转重症加护病房(ICU)治疗； 2例(孕22周、孕33周)出现血压下降、意识模糊等感染性休克症状，积极抗感染、抗休克、补液对症治疗，同时行B超引导下肾穿刺造瘘引流；其中孕22周患者出现胎儿死胎，自行流产排出后行清宫术。内置双J管患者于3个月后更换或拔管，肾造瘘引流患者病情稳定后行手术治疗或妊娠结束后手术治疗。

3 讨 论

妊娠期上尿路结石梗阻易合并急性泌尿系感染，临床处置不当或不及时会导致病情急骤加重、肾功能受损等变化，进而导致脓毒血症及感染性休克，严重的脓毒血症病死率高达20%～40%[4]。此外，上尿路结石梗阻合并急性泌尿系感染发病率为0.02%～0.60%[2]，因妊娠的缘故增加了诊治难度，制约了医生对患者的诊治，处置不当或不及时即会引发胎膜早破、早产、流产、死胎等严重后果[3]。蒋莉等[5]认为妊娠期妇女泌尿系感染发生率为20.74%，显著高于非妊娠期妇女泌尿系感染发生率(10.00%)，妊娠后期其泌尿系感染率进一步升高。因为妊娠期患者盆腔血液循环及淋巴丰富的特点造成感染发作后迅速扩散，不易控制。因此妊娠期上尿路梗阻合并脓毒血症发病急、进展快，易导致多器官损害、胎儿宫内感染等，故要及时诊治，避免脓毒血症及感染性休克出现。治疗不当及延误常导致妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症出现，尤其对发展为感染性休克患者的治疗更是棘手。妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症尚未有诊治指南可供参考，患者因为结石梗阻导致肾盂高压和肾功能损伤，单一的抗感染治疗效果不佳，只有尽早解除结石梗阻，引流尿液，才能控制感染[6]。

本组患者入院后即密切观察生命体征及病情变化，在血培养+药敏及尿培养+药敏结果未出来之前，结合孕妇情况，经验性使用头孢曲松钠抗感染(如头孢皮试阳性者可使用大环内酯抗感染)等对症治疗处理。妊娠期上尿路结石梗阻并发脓毒血症时，由于机体情况差，中毒症状重，任何对机体打击大的治疗均具有风险高等问题，病死率高，应尽量采用微创手术治疗[7]。有相关报道表明膀胱镜下双J管置管内引流的并发症发生率低于经皮肾穿刺造瘘[8]。但也有研究认为膀胱镜下双J管置管内引流对于结石小且位于输尿管上段及肾内患者的效果较好，对于结石位于输尿管中下段的患者效果较差，成功率较低；若处理不当，极易引起输尿管黏膜撕裂，假道形成和穿孔，甚至造成输尿管撕脱等严重并发症[9]，导致膀胱镜下置入双J管失败。由于患者上尿路结石梗阻导致患肾积水，局麻下B超引导下肾穿刺造瘘引流的定位和穿刺成功率高，且穿刺扩张通道小，出血少而且引流更充分[10]。随着超声诊断水平及穿刺技术的提高，即使少量积水也可穿刺成功，并发症减少[11]，安全性增加；肾穿刺造瘘解除梗阻更快，引流彻底，感染控制更有效。因此在B超技术及肾穿刺造瘘技术熟练基础上，病情较紧急时在B超引导下行肾穿刺造瘘引流能够更快地实现引流，达到控制感染保护肾功能的目的。

本组10例因病情较紧急或(和)结石较大、结石位于中下段、积水较重的患者选择B超引导下行肾穿刺造瘘引流，能更快更及时地解决引流，较快地为脓毒血症及感染性休克的控制治疗创造有利条件。在病情需要膀胱镜下置入双J管引流或B超引导下行肾穿刺造瘘引流时应告知患者及家属采取此两种方式治疗的风险，同意并签字后进行治疗。本组1例因未签字同意而延误治疗时机，导致感染性休克后才同意行B超引导下肾穿刺引流，虽然经最大的努力抢救成功挽救了生命，但已造成胎死腹中的遗憾后果。

妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症在积极处理休克及感染的同时，应早期进行外科干预解除梗阻，否则会导致不可逆性病情变化，失去挽救生命的机会[12]。因此膀胱镜下双J管置入引流或B超引导下肾穿刺引流时机的选择显得非常重要，因为梗阻不解除，感染难以控制，延误治疗导致孕妇和胎儿失去生命。盲目选择膀胱镜下双J管置入引流，又可能会引发严重并发症或加重出现感染性休克。因双J管置管内引流，利于妊娠期的顺利进行，肾穿刺外引流对于妊娠期多有不便且不利于护理。因此病情较轻、结石小且位于输尿管上段及肾内者及妊娠早、中期患者尽量选用膀胱镜下双J管内置引流；但在妊娠晚期、结石较大、结石位于中下段、积水较重、病情出现感染性休克症状时，孕妇全身情况差，在B超技术及肾穿刺造瘘技术熟练基础上，病情紧急时应选择B超引导下肾穿刺造瘘尽快引流尤为重要。本组2例(孕29周、孕32周)因选择膀胱镜下双J管置管后出现感染性休克，转重症加护病房(ICU)治疗；2例(孕22周、孕33周)出现血压下降、意识模糊等感染性休克症状，积极抗感染、抗休克、补液对症治疗同时即行B超引导下肾穿刺造瘘引流，转重症加护病房(ICU)治疗后取得较好效果；其中孕22周患者出现胎儿死胎，自行流产排出后行清宫术。经过积极抗感染、抗休克治疗所有患者均成功救治。

妊娠期上尿路结石梗阻合并脓毒血症的治疗较为棘手，积极抗感染的同时，应当尽快解除梗阻，根据患者具体病情尽早行膀胱镜下置入双J管引流或B超引导下行肾穿刺造瘘引流，可以避免病情加重，为感染性休克的控制治疗创造有利条件，能有效挽救患者生命。

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