围术期输血策略的研究与应用进展▲

黄华庚 黄燕娟

(广西医科大学第三附属医院麻醉科，南宁市 530031)

随着我国医疗保险政策的不断完善和医疗水平不断提高，住院病人和手术量逐年递增。据统计，中国每年用于临床治疗的用血量达700万单位[1]，并且呈逐年增长的趋势。然而，无偿献血人员的增长率远不及病人增长率，血源紧张，血液供需矛盾凸显[2]。此外，输血是治疗疾病的一种重要手段，同时存在输血不良反应和并发症的风险，严重地影响患者的临床治疗和预后。因此越来越多的临床医生在关注患者是否能真正地从输血中获益，故围术期输血的安全性、合理性和必要性需要重新审视。

1 输血相关不良反应和并发症

输血相关不良反应和并发症主要包括传染性和非传染性两大类。输血相关传染性疾病的原因之一是传染性疾病存在“窗口期”导致不能检测，常见的疾病有艾滋病和肝炎[3-4]，另外一些传染性疾病如疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症等仍无法监测[5]。非传染性输血不良反应，主要包括输血反应、非溶血性发热、过敏[6-7]、输血相关急性肺损伤、低血压、非免疫性溶血反应、免疫功能抑制、输血相关移植物抗宿主病、红细胞储存损伤相关并发症等，其中输血相关的急性肺损伤是严重并发症之一，这是指输注血制品中的白细胞抗体引起的非心源性肺水肿，发生率约1 ∶5 000，多见于脓毒血症和异位妊娠破裂等危重症病人[8-9]。因此，诸多输血不良反应和并发症的发生，使围术期输血成为术后不良预后的独立危险因素，增加了患者术后死亡率。

Paone等[10]报道，体外循环心脏手术病人，术中给予1～2 U红细胞输注，增加了术后6个月死亡率；Bhaskar[11]的研究也支持这一结论，通过观察分析5 342例心脏手术病人，发现术中或术后 72 h内输注异体血，明显增加了患者的短期和长期的死亡风险。关于输异体血增加患者术后死亡率的类似研究结果，Engoren[12]报道异体红细胞增加髋部骨折手术患者术后90 d的后死亡率；此外Ng等[13]研究表明，异体输血使小细胞肺癌手术患者的术后生存率下降，而对于肝细胞癌手术患者，输血则增加了患者术后3～5年的肿瘤复发率[14]。另外，有研究指出输血是老年手术患者术后认知功能障碍的高危因素。高炟鹏等[15]观察老年患者髋关节置换术，发现术中输血超过500 mL的患者，术后认知功能障碍的发生率明显增加。

2 输血指南的策略和建议

在决定输血时，临床医生会考虑患者的血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平、生理代偿功能、生命体征以及个人临床经验等多种因素，其中Hb阈值是输血指南的重要参考指标。

2006年，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)公布的《围术期输血和辅助治疗指南》，将输注红细胞的阈值定为Hb 60g/L，若Hb>100 g/L则不需输血，对Hb 60～100 g/L患者的输血，建议医师根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高和年龄等因素综合考虑。同时指南所采纳的限制性输血相关研究均排除急性失血、活动性出血、心血管疾病(缺血性心脏病、紫绀型心脏病)等病例[16]。

2009年，美国《成人输血临床指南》中关于输注红细胞的情形较为具体：①无急性冠状动脉综合征患者，输注红细胞阈值是Hb<70 g/L，目标值是Hb 70～90 g/L水平；②出现心动过速、体位性低血压、呼吸急促等临床症状的贫血(Hb<100 g/L)患者；③血流动力学不稳定者或存在氧输送不足现象的急性失血患者；④血流动力学稳定伴缺血性心脏病(ST段抬高)患者[17]。

2012年，美国血库协会(american association of blood banks，AABB)对伴有心血管疾病的患者建议红细胞输注阈值为Hb≤80 g/L或病人有贫血症状；对于急性冠脉综合征、且血流动力学稳定的患者，没有明确指出是否需要执行开放性输血或限制性输血策略，建议医师在做出输血决策时需综合考虑患者的 Hb水平及生理功能[18]。

2014版《中国麻醉学指南与专家共识-围术期用血指南》关于红细胞输入指征：建议采用限制性输血的策略，即血红蛋白>100 g/L的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～100 g/L之间，依然由医师根据患者临床表现决定是否输红细胞[19]。

在临床工作中，围手术期病人的Hb处在60 g或70～100 g/L是否需要输入红细胞，主要取决于麻醉医师或外科医师的个人经验，很容易造成不必要的异体输血，不仅浪费宝贵的血液资源，而且会增加患者的输血风险。

3 限制性输血与开放性输血

近年来，由于血源紧张和输血风险的问题日益凸显，临床医生已普遍接受病情良好的贫血患者能够耐受较低血红蛋白，但对于危重患者的输血策略还存在争议。目前关于限制性输血和开放性输血对于高危患者术后影响的大样本、多中心、随机对照研究主要集中在以下几个方面。

3.1 感染性休克患者 关于感染性休克患者的输血，其输血阈值的对比研究较为缺乏。Holst等[20]进行了一项多中心、平行对照随机试验研究，纳入998名的ICU中Hb≤90 g/L的感染性休克患者，随机分为两组，限制性输血组(当Hb≤70 g/L时输入1单位RBC)和开放性输血组(当Hb≤90 g/L时即输入1单位RBC)，结果显示限制性输血组的输血量明显少，且不增加术后90 d的死亡率。表明限制性输血策略可以用于感染性休克患者。

3.2 合并心血管疾病的非心脏手术患者 心脏泵血功能需要心肌不间断地收缩和舒张，因此心脏是一个耗氧量大，氧供储备少的器官，如果患者合并心血管疾病，那么心血管的病理生理改变或者心率过快容易造成心肌缺血缺氧。鉴于心血管疾病患者的特殊性，是否能够执行限制性输血策略，是仍待研究的问题。

Carson等[21]对施行髋关节置换术合并心血管疾病的患者开展一项大样本多中心随机对照试验，入选标准为年龄≥50岁且既往合并心血管疾病危险因素的患者，心血管疾病包括缺血性心脏病史、短暂性脑缺血、休克史、陈旧心梗、充血性心衰等，心血管疾病的危险因素包括高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肌酐增高等。纳入2 016名病人随机分两组：开放输血组(通过输血维持 Hb≥100 g/L)和限制输血组(Hb<80 g/L时输血)，结果开放性输血组平均输血量是2U红细胞，限制性输血组则没有输红细胞，但是两组病人的60 d死亡率、无法独立行走人数、住院期间病人发生急性冠脉综合征及住院死亡等并发症发生率等指标无差异性，说明限制性输血策略同样适用于合并心血管疾病的高危手术患者。

3.3 心脏手术患者 既然限制性输血策略能够用于合并心血管疾病的非心脏手术高危患者，是否也能适用于心脏手术病人？为此，Murphy等[22]进行了一项关于限制性输血与开放性输血对心脏手术患者预后影响的研究。该研究纳入2 004名实施择期心脏手术术后Hb<90 g/L的成年患者，随机分两组，输血阈值分别为Hb 75 g/L和90 g/L。主要的观察指标为术后3个月的感染率(伤口感染或脓毒症)和缺血事件(伴有影像学证据并有感觉、运动及协调功能障碍症状的中风、心肌梗死、消化道梗死及急性肾损害)发生率。结果显示开放输血组的死亡率及并发症发生率明显低，两组的医疗费用无明显差异。该研究的结论是：实施心脏手术的患者，开放性输血策略优于限制性输血。心脏手术患者需要较高血红蛋白水平的原因，我们考虑与心脏手术时操作带来的心肌肌纤维、血管和神经断裂，造成心肌组织水肿、心脏传导系统受损、局部区域心肌去神经化等，导致能正常做功的心泵数量减少有关，因此机体需要依赖较高血红蛋白水平来提高血液携氧能力，以达到满足心脏供氧需求。

3.4 创伤性颅脑损伤患者 严重的创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)患者常伴随贫血，此类患者本身已存在神经系统损伤，贫血可能会加重神经系统功能的不良预后。输血虽然会增加血液的携氧能力，但是也可能会导致感染、呼吸系统衰竭而增加死亡率。有研究显示，危重患者并不能真正从较高的血红蛋白水平受益。对于颅脑创伤患者，目前并不明确其是否能够耐受较低的Hb阈值，因此关于输血阈值的研究较少，且具有争议。

Robertson等[23]观察了开放性输血或促红细胞素对创伤性颅脑损伤患者预后的影响，200名闭合性颅脑损伤患者随机分为四组，其中开放输血组和限制输血组的输血阈值分别为Hb 100 g/L和Hb 70 g/L，结果显示无论是开放性输血或使用促红细胞素，较高的血红蛋白水平对伤后6个月患者的神经系统功能恢复无明显促进作用；此外开放性输血对颅脑损伤患者不仅无明显受益，反而增加患者手术后并发症-深静脉血栓的发生率。所以创伤性颅脑损伤合并贫血患者，可以执行限制性输血策略。

4 围手术期的个体化输血策略

在临床工作中，限制性输血策略的评判由临床医师根据经验确定，有较大随意性。四川大学华西医院刘进教授推出围术期输血指征评分(POTTS)的个体化输血策略[24]，输血评分依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量(反映心输出量指标)，维持脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%所需吸入氧浓度(反映SaO2指标)及体温(反映机体氧耗状态指标)等可简单监测的指标，并结合患者是否有心绞痛以及心绞痛发生的情况等对拟输血的患者进行评分。该评分在保证限制性输血的前提下，同时避免了所有患者维持Hb在同一底线，使大多数患者保持了较低的输血起点，又防止了特殊患者需要输血时因受“输血指征”限制而导致输血不足，实现了手术患者个体化输血。华西医院联合全国多家医院开展一项前瞻性、大样本、多中心、随机分组、随访1年的临床研究来验证 POTTS的安全性和有效性[25-27]。研究结论为：①应用华西输血评分的个体化输血策略可显著降低围手术期红细胞需求；②华西输血评分的应用不增加术后30 d死亡率和严重并发症发生率；③华西输血评分的应用不降低患者术后1年的生活质量[28-30]。研究证明华西输血用评分形式指导围术期红细胞输注，实现个体化输血，明显节约了用血，不影响患者预后。随着输血指征的研究和探讨的不断深入，限制性输血是否能走向个体化输血，值得临床医生关注。

综上所述，目前的研究倾向于行心脏手术或心血管疾病高危人群，限制性输血的利与弊尚有待探讨；而对于非心脏手术的大多数患者，包括颅脑损伤和感染性休克患者，限制性输血策略至少不会增加患者术后并发症，且节约血源，治疗效果全面优于开放性输血策略。因此，需要大力推广限制性输血策略，严格执行输血指征，减少输血相关不良反应的发生率，提高患者生活质量及远期预后。

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