武警某部士兵中轴型脊柱关节炎发病相关因素分析

曹茂荣，周秀荣，孙大炜，董鹏飞，孙志宏，赵凌怡

国际强直性脊柱炎评估工作组(Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society，ASAS)根据不同的临床表现和治疗策略，在2009年和2010年分别发布了中轴型脊柱关节炎(axial spondyloarthritis，axSpA)和外周型脊柱关节炎分类标准，临床上以axSpA最为常见，且以青年男性多见，病程长，对生活质量影响大。普遍认为，脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)是一种多基因遗传病，但与环境因素也有关[1]。本研究以本院近7年来确诊的axSpA武警士兵为研究对象，分析多种因素对axSpA发病的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-01至2017-06在我院住院、门诊、巡诊中确诊为axSpA的士兵87例为研究对象(axSpA组)，均为男性。其中，强直性脊柱炎(ankylosing sponylitis,AS) 44例，银屑病关节炎(psoriatic arthritis, PsA) 1例，nr-axSpA 42例。随机选取同期在医院骨科住院和门诊就诊的排除风湿免疫因素的关节疼痛患者102例作为对照组，其中单纯性滑膜炎84例(82.4%)，腰间盘突出症18例(17.6%)患者。

1.2 方法

1.2.1 筛查方法 利用新兵复检、体检、巡诊的机会，对武警某部基层士兵进行非抽样普查，对于有疑似临床症状和病史的士兵进行X线、CT及HLA-B27的检查。如不能确诊，则进行随访及试验性治疗,如症状持续存在并对NSAIDs治疗反应好，则考虑行MRI检查进一步确诊[2]。

1.2.2 诊断标准 其中AS的诊断依据1984年修订的纽约标准，PsA诊断参考Moll等[3]的银屑病(PA)分类标准合并有中轴关节炎者，nr-axSpA的诊断依据2009年ASAS制定的axSpA分类标准，但骶髂关节无放射学(X线或CT)改变，或改变不满足纽约标准者。

1.2.3 调查方法 对axSpA组和对照组均进行相关的危险因素的问卷调查，内容包括年龄、兵龄、职务、文化程度、生活习惯、工作性质、家族史、吸烟史、出生地等多项内容，对所有数据进行分类汇总，选出有意义的内容进行统计学分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据，对各种因素采用单因素Logistic回归和卡方检验进行变量筛选，对有统计学意义的因素采用多因素Logistic回归分析的方法，分析其对axSpA发生的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较 axSpA组平均年龄(24.68±3.13)岁，对照组平均年龄(22.37±2.70)岁。对年龄、工作性质(是否为全训单位)、工作地区(寒冷1～2级区和3～5级区)、吸烟史、出生地(是否出生于东北三省)、基层工作(是否工作于县级市及以下单位)、遗传背景(HLA-B27是否为阳性)进行分类比较(表1)。

表1 中轴型脊柱关节炎axSpA组与对照组一般情况比较 (n;%)

2.2 相关因素比较 对所有因素进行单因素的Logistic回归分析并结合卡方检验的结果，提示年龄、兵龄、吸烟史、工作性质、遗传背景是axSpA的危险因素(表2)，将上述因素纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示年龄、工作性质和遗传背景与axSpA发病密切相关(表3)。

表2 武警某部士兵中轴型脊柱关节炎危险因素单因素Logistic回归分析结果

表3 武警某部士兵中轴型脊柱关节炎危险因素多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

axSpA可分为两大主要群体，(1)满足1984年修订纽约标准患者，必须有骶髂关节炎的X线确诊；(2)近年来提出的nr-axSpA，是指未达到 1984 年修订纽约标准的放射学改变，但可能通过MRI发现早期活动性炎性损伤的一组中轴型SpA[4]。多数学者认为，nr-axSpA 可能是AS的早期或轻型表现形式，应进行积极的治疗和随访。本研究中nr-axSpA与AS患者数量大致相当，在现有文献[5,6]中nr-axSpA与AS患者数量比例相差较大，或与MRI对SpA的早期识别能力有关。

武警士兵是一类特殊职业的群体，工作生活有较好的一致性，统计学意义大。本研究从2010-2017年某部61512名士兵选取87例为研究对象，避免了干部对年龄、工作性质等因素的影响。所调查的人群中axSpA患病率0.14%，其中AS患病率0.072%，均低于全国平均水平[7]，其原因可能为入伍体检时剔除了已经发病的axSpA患者；并且部队生活时间短，在退伍前部分患者仍未发病。此结果比多数部队的患病率相比亦有降低[8-10]。或因为本研究中去除了患病的干部。

axSpA的发病是多种因素共同作用的结果[11]，以往的研究发现寒冷、潮湿、吸烟、肠道菌群等环境因素对SpA的发病与加重有相关性。多种环境因素确可影响SpA患者的症状，使用温热疗法可以降低AS患者血液中的炎性因子水平[12]，但针对常住人群的流行病学调查未显示北方的SpA患病率较南方高[7]，而针对部队的流行病学调查显示，在高原寒冷地区及沿海潮湿地区官兵的患病率高于干旱地区及内陆地区[10]。本研究对寒冷1～2级区及寒冷3～5级区[13]的部队进行对比，未发现两者axSpA患病率有统计学意义。本研究还提示，东北三省出生史或为axSpA发病的保护因子，基层工作史或为axSpA发病的危险因子，但均无统计学意义。

以往的流行病学调查曾对不同兵种之间的SpA发病率进行对比，但无统计学意义，对士兵具体任务研究较少[8]。本研究涉及的士兵任务主要有两种：(1)执行机动任务，平时以训练为主，分类为全训单位；(2)以看守、看押为主要任务，部分时间进行训练，分类为非全训单位。本研究结果显示全训是axSpA的发病的保护因子，且进行单因素Logistic回归或是以所调查的全训/非全训单位总人数进行卡方检验(P=0.033)，均能得到阳性的结果，提示规律的运动或可起到降低axSpA发病的作用；也提示长时间执行站岗、看守任务，关节僵直时间长，长时间睡眠质量差、生活不规律或可提高axSpA的发病风险，有研究显示睡眠质量或为AS疾病活动程度的影响因子[14]。

HLA-B27是AS的强预测因子，现有超过 90%的AS患者携带该基因，该基因携带者中1%～6%发展为AS，另有研究称HLA-B27在5%的正常人群中为阳性。2012年 Kiltz 等[15]研究结果显示，AS和nr-axSpA在包括 HLA-B27的阳性率在内的众多的疾病主要特征上并无统计学差异。但GESPIC 的研究中，nr-axSpA 与AS的 HLA-B27 阳性率显示出了一定的差异(72.6% vs 84.3%)[16]。本研究中nr-axSpA 与AS的 HLA-B27 阳性率有明显的差异(42.9%vs82.2%)。提示遗传因素为axSpA发病的主要影响因素。

axSpA是一种青壮年男性多发疾病，从2010年起，本研究小组在新兵复检中增加了对以AS为主的axSpA的专项检查[17]，很大程度上排除了带病入伍的可能性。本研究提示随着年龄的增长，固有的遗传背景下，随着环境作用时间的延长，人群的发病人数会逐渐增多。多因素Logistic回归模型提示在其他因素不变的情况下，年龄每增加一岁，发病风险是原来的1.275倍。说明兵龄增加不会增加发病风险。

吸烟是多种疾病的危险因素，有研究显示吸烟与AS发病有显著的统计学意义[18]。本研究中的单因素Logistic回归提示有增加疾病的可能性，但汇总分析中未达统计学意义，可能因为所调查的人群年龄偏低，吸烟时间偏短，对机体影响有限。且吸烟与axSpA的因果关系还需要进一步研究加以证实。

综上所述，遗传因素是导致axSpA发病的绝对主导因素。工作性质等环境因素起到了一定的影响。中轴型SpA发病与寒区工作、基层工作、出生地、吸烟等环境因素无明显相关。调查数据也说明，部队中除了可以通过X线确诊的SpA患者，还有相当一部分nr-axSpA患者。密切的观察、随访、调整训练方式和合理的治疗可以及时的减轻病痛并阻止疾病的进展[19]。

[1] Smith J A, Märker-Hermann E, Colbert R A. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: current concepts[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006,20(3):571-591.

[2] Weber U, Zubler V, Zhao Z,etal. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis?[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 74(6):985-992.

[3] Moll J M, Wright V. Psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum, 1973,3(1):55-78.

[4] Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?[J]. Arthritis Rheum, 2013,65(3):543-551.

[5] Ward M M, Learch T J, Gensler L S,etal. Regional radiographic damage and functional limitations in patients with ankylosing spondylitis: differences in early and late disease[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013,65(2):257-265.

[6] Maksymowych W P. Spondyloarthritis in 2012: Advances in pathogenesis through animal models and imaging[J]. Nat Rev Rheumatol, 2013,9(2):72-74.

[7] 张乃峥, 曾庆馀, 张凤山, 等. 中国风湿性疾病流行情况的调查研究[J]. 中华风湿病学杂志, 1997,1(1)：34-38.

[8] 曹铁梅, 段瑛春, 陈立忠, 等. 东北战区部分男性官兵强直性脊柱炎的流行病学调查[J]. 中华风湿病学杂志, 2000,4(5):307-308.

[9] 林桂英, 曾 华, 冯修高, 等. 东南沿海部队风湿病病谱调查及因病退役分析[J]. 东南国防医药, 2015,17(6):604-606.

[10] 吴振彪, 朱 平, 王宏坤, 等. 某部队官兵血清阴性脊柱关节病发病规律调查[J]. 中华流行病学杂志, 2004,25(9):25-27.

[11] 朱 剑, 黄 烽. 重视环境因素对强直性脊柱炎病情与疗效的影响[J]. 中华内科杂志, 2012,51(11):842-844.

[12] Tarner I H, Müller-Ladner U, Uhlemann C,etal. The effect of mild whole-body hyperthermia on systemic levels of TNF-alpha, IL-1beta, and IL-6 in patients with ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 2009,28(4):397-402.

[13] 祖雪梅. 寒冷地区的科学界定及黑龙江省寒区划分[J]. 黑龙江气象, 2002,19(3):33-34，36.

[14] 夏 青, 李晓娜, 杨 晓, 等. 强直性脊柱炎患者疾病活动度影响因素的有序多分类Logistic回归分析[J]. 安徽医科大学学报, 2016,51(12):1808-1812.

[15] Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P,etal. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis?[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012,64(9):1415-1422.

[16] Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H,etal. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2011,70(8):1369-1374.

[17] 曹茂荣, 周秀荣, 孙大炜, 等. 武警某部新兵脊柱关节炎筛查方法评价[J]. 武警医学, 2016,27(5):482-485.

[18] Chung H Y, Machado P, van der Heijde D,etal. Smokers in early axial spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and damage, and poorer function and health-related quality of life: results from the DESIR cohort[J]. Ann Rheum Dis, 2012,71(6):809-816.

[19] Callhoff J,Sieper J, Wei A,etal. Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 74(6)：1241-1248.