同时置入鼻空肠管和鼻胃管预防颅脑术后患者误吸的研究

吴 竹, 张海英

(苏州大学附属第一医院 神经外科, 江苏 苏州, 215006)

误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有一定量的非常规的液体或固体进入声门以下气道，误入气管、支气管及肺内的过程。报道[1]显示，昏迷患者鼻饲过程中误吸的发生率为10.00%～70.00%，且鼻空肠管置入进行营养支持在神经外科昏迷患者中误吸发生率较鼻胃管低[2]。本院神经外科患者疾病多为重型颅脑损伤、脑卒中、后颅凹肿瘤，同时伴有意识不清、吞咽障碍、气管切开、高龄、长期用镇静和平喘类药物。本研究观察了同时置入鼻空肠管和鼻胃管进行营养支持对颅脑手术后患者误吸发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年6月苏州大学附属第一医院神经外科患者108例，男70例，女38例。其中急性脑出血42例，颅内动脉瘤31例、后颅凹疾病10例，脑积水14例，其余11例。入选标准：①符合各种神经外科疾病诊断[3]的意识障碍患者，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分；②吞咽功能障碍(洼田实验Ⅲ级以上)；③2周不能自主进食需鼻饲补充营养的患者。排除标准：①入组前已发生误吸的患者；②胃功能异常，如胃食管反流病、贲门失弛缓症。108例患者中留置鼻胃管的72例作为对照组，其中男49例，女23例，平均年龄(57.51±14.79)岁；同时置入鼻空肠管和鼻胃管进行营养支持的36例患者设为观察组，其中男26例，女10例，平均年龄(59.33±13.68)岁。鼻胃管和鼻空肠管的材料均为聚氨酯。

1.2 方法

2组患者均给予神经外科专科治疗与护理。肠内营养支持方面，床位护士(主管护师职称以上)在患者入院时根据患者情况进行营养风险评估，参照量表NRS2002评分，制定个体化进食方案：洼田试验三级以上采用鼻饲方法进行营养支持，对照组患者留置鼻饲胃管，观察组患者同时留置鼻饲胃管和鼻空肠管，鼻胃管喂药、抽吸胃潴留量，鼻空肠管鼻饲要素营养液。

1.2.1 置管方法： 2组患者均给予持续泵入肠内营养液，对照组患者给予传统鼻胃管，按照常规方法插入胃管。观察组患者采用Flocare螺旋型鼻空肠管，置管前15～30 min先肌注甲氧氯普胺10 mg，以促进胃蠕动，禁食2 h以上。置管时，患者半卧位，测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，通常45～55 cm，记录好此处为插至胃部的位置。再在该标记后25 cm处再做第2个标记，此处是插至十二指肠的位置。胃管头端用灭菌生理盐水湿润，以利插管。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，管道进入喉部时，将患者头部轻轻向前弯曲，同时将管道轻轻推进，插管至第一记号处。抽取液体或是向管道内打入空气，腹部听诊胃部过水音，以确定管道在胃部。继续轻轻推进，随着患者的呼吸运动，可感觉到轻度摩擦阻力，再送至第2个标记处(约80 cm)，由导管孔回抽见金黄色十二指肠液，则表明导管管道已通过幽门进入十二指肠继续缓慢推送导管至105 cm以上(外端悬空约40 cm)，固定于近耳垂部，24 h后行床边腹部X线检查，确认管端位置。鼻饲时无禁忌均需抬高床头30°～45°。

1.2.2 护理： 2组按常规护理措施：①留置鼻空肠管患者经X线摄片证实方可进行鼻饲；②床头悬挂“严防误吸”标识；③据[4]研究，上消化道相关部位的长度与身高呈正比关系，鼻胃管置入深度为发际至剑突长度再加7～10 cm，鼻空肠管置入深度为95～105 cm。④无禁忌患者床头抬高>30°。⑤采用鼻饲泵持续鼻饲流质，置管当天前2 h以20 mL/h的速度鼻饲要素营养500 mL，2 h后调整为50 mL/h，第2天进行个体评估，给予每日所需营养液量，调整为60～80 mL/h。⑥每4 h抽吸胃潴留量，并在外出检查及转科搬运前再次抽吸。⑦口腔护理至少3次/d。⑧生命体征稳定后患者吞咽困难者请针灸科会诊，予针灸天突，1次/d，7次为1个疗程，共进行3疗程。

1.3 观察指标

评价呛咳、反流、气管吸引出异物、吸入性肺炎、体温>38℃的情况。反流误吸判断：①患者有明显的呕吐症状，氧饱和度突然下降，心动过速。②出现明显气促、肺部啰音增多。③气道内抽出胃内容物。④影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等现象。责任护士每日记录患者肠内营养发生误吸的情况。

1.4 统计学方法

表1 2组患者相关指标监测[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2 结果

观察组患者误吸发生率5.55%(2/36)，低于对照组误吸发生率为23.61%(17/72)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组发生呛咳、吸入性肺炎和体温>38 ℃患者的比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组胃食管返流和气管吸引出异物发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 讨论

误吸是鼻饲患者出现的严重并发症之一，神经外科患者常因专科疾病特殊性，如丘脑功能受损、后组颅神经损伤致吞咽障碍、颅高压使胃肠道蠕动及排空功能受到抑制等增加了误吸的风险[5]，机械通气的鼻饲患者，按支气管分泌物标本计算的误吸发生率高达70.10%[6]，本研究观察组36例患者采用同时置入鼻胃管和鼻空肠管，误吸发生2例，发生率5.55%。王胜花[7]报道使用螺旋形鼻肠管为颅脑损伤重症患者进行肠内营养，同时鼻胃管喂药、引流83例患者均无误吸发生。蒋铭等[8]研究表明单纯鼻肠管肠内营养不受神经外科患者术后胃瘫影响，误吸率和反流率较低。而目前置入鼻肠管通畅需在内镜及介入下放置。本研究由主管护师以上职称护理人员采用床旁盲插技术留置鼻空肠管，经临床操作发现有以下优点：①减少生命体征不稳定或者气管插管、气管切开患者，在搬运过程造成的风险。②床边操作，时间在20～30 min，安全、方便、省时，若有危险，及时抢救。③痛苦小、易耐受。观察组患者鼻饲营养有2例发生误吸，可能原因是：①患者行腰穿术前未暂停鼻饲30 min；②行气管切开术后气囊压力未及时检测。对照组患者，误吸发生17例，发生率23.61%。通过鼻胃管进行肠内营养的患者受置入深度、导管直径、胃内压、意外拔管等因素的影响，易出现反流、误吸、高热、吸入性肺炎等并发症，从而导致患者治疗时间的延长及费用的增大[9]。同时置入鼻空肠营养管与鼻胃管是在临床操作中总结出来的经验，具有极大优势：①临床操作发现，经同侧置入胃管后再置入鼻空肠管，置管顺畅。②通过经鼻空肠管进行肠内营养的需要，观察组呕吐和低钠血症发生率显著低于对照组[10]。③通过鼻胃管进行较大颗粒的药物鼻饲以及有渣饮食的鼻饲，满足患者多方面营养支持的同时保持胃功能，为后期康复期拔管缩短了时间。

经鼻胃管鼻饲适合短时间意识障碍程度不深的患者，此次研究患者昏迷指数较高，住院时间较长(一般>2周)，经鼻胃管与鼻空肠管同时置入逐渐成为神经外科术后有吞咽障碍危重患者目前首选的鼻饲营养方法。但由于受置管护理人员技能要求、患者病情变化、医疗费用等控制，同时置入鼻胃管和鼻空肠管的方法在临床还不能普遍开展，而且同时置入两个管道，使清醒患者舒适度下降，贲门括约肌增大，发生并发症时很难分析是哪根管道所致，对患者康复期胃功能恢复是否有促进作用，也有待进一步研究。

综上所述，经鼻空肠营养管和鼻胃管同时置入可有效降低神经外科患者的误吸发生率及堵管率，达到安全肠内喂养。该方法要求护理人员不断学习新的管道置入技能及护理知识，减少鼻空肠管并发症的发生。

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