延续护理干预对慢性肾脏病-矿物质和骨异常患者的应用效果研究

陈庚 陈霖 周文盘

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是临床常见病、难治病，具有高死亡率等临床特征，患者住院率和治疗费用均较高。随患者CKD病情进展，患者常发生高磷血症、贫血、高血压等并发症，其中以矿物质和骨异常（mineral and bone disorder，MBD）最为常见。MBD常表现为钙、磷及维生素D代谢障碍，造成患者骨转化、骨矿化异常、甲亢等[1-2]。目前临床治疗CKD-MBD多采用透析联合肠道磷结合剂，并同时给予患者一定维生素D和钙补充剂[3]，此外限磷饮食等对于此类患者的治疗尤为重要，研究显示CKD-MBD患者日常的自身行为，如饮食、遵医行为等对治疗效果有影响[4]。另一方面临床实践显示，患者在住院期间遵医行为较好，但在出院后并未能形成良好的遵医行为、饮食习惯，导致病情反复、久治不愈，因此对于患者日常行为的指导和护理应值得重视。延续护理是指在不同护理地点通过不同方式继续给予患者护理干预和行为指导的护理模式，已经被证实在慢性病治疗和护理中具有重要的积极作用[4]。近年，我院对规律血液透析治疗的CKD-MBD患者实施延续护理，取得了令人满意的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2016年8月在我院接受血液透析治疗的CKD-MBD患者160例，纳入标准：（1）符合CKD-MBD相关诊断标准[5]；（2）规律透析＞3个月；（3）无认知功能障碍；（4）知情同意并签字确认。排除标准：（1）有心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等严重并发症者；（2）精神异常、老年性痴呆等不能配合者；（3）各种原因无法完成随访者。将本组患者分为对照组和观察组，每组80例。观察组：男54例，女26例；年龄为18～81岁，平均年龄（50.9±19.2）岁；文化程度：小学16例，初中22例，高中30例，大专及以上12例；透析时间：8～144个月，平均（61.2±30.4）个月；原发病因：肾小球肾炎28例（35.00%），多囊肾5例（6.25%），高血压6例（7.5%），糖尿病10例（12.5%）， 其他31例（38.75%）。对照组：男51例，女29例；年龄20～84岁，平均年龄（49.1±20.1）岁；文化程度：小学17例，初中27例，高中26例，大专及以上10例；透析时间：11～159个月，平均（64.4±30.6）个月；原发病因：肾小球肾炎25例（31.25%），多囊肾7例（8.75%），高血压7例（8.75%），糖尿病13例（16.25%），其他28例（35.00%）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括建立患者档案、向其讲解透析的内容、相关注意事项，同时指导患者服药、合理饮食、运动等。指导方式为治疗期间床旁指导，同时对其照顾者进行相关知识指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行延续护理干预，具体实施步骤：（1）干预前：先评估患者疾病相关知识的知晓度，由本科室邀请血液净化中心高年资医生和专科护士以幻灯片的形式每月向患者及家属讲授2～3次CKD-MBD相关知识，CKD高磷血症的原因及危害，同时发放CKD-MBD健康指导手册、健康讲座中的主要内容和相关彩色图片，使患者及其家属了解CKD-MBD的发病原因、防治措施、饮食特征、自我管理以及血透治疗的原理、注意事项、可能出现的并发症及处理方法、肠道磷结合剂的服用方法、时间及禁忌等，提高患者对CKD-MBD的知晓度、自我管理意识及治疗主动性，并对相关知识达标水平进行评估，针对薄弱点循环反复加强宣教；（2）心理干预：自干预开始，医护人员即加强注意与患者的沟通交流，告诉患者良好的心理状态对疾病治疗的重要性，并通过细心交谈、开导、安慰、鼓励等措施，及时纠正其不良情绪，树立治疗疾病的信心和战胜疾病的勇气，在治疗和护理过程中每个月进行一次心理状态调查和干预；（3）一对一个性化指导：在血液透析治疗时，根据患者的病因、年龄、文化程度、临床表现、血液化验指标以及饮食服药记录单中存在的问题及不合理行为与患者交流，对患者因自身疾病产生的疑问及时给予解答，同时专科护士、营养师与血透医生根据当月生化指标、营养状态评估、心理状态评估结果，调整下个月个性化的宣教内容；（4）技巧指导：由医护人员、营养师和患者志愿者组成的团队指导患者如何改变生活方式，如合理饮食，包括一日三餐饮食计划、制定食谱、食物模型展览、食物成分表发放等，指导患者掌握蛋白摄入量的计算方法以及选择含磷少或磷吸收率低的食物，避免食用无机磷食物比如各类加工食品（香肠、方便面等）及快餐。在食用鸡蛋时仅食用蛋白，食用各种肉汤时弃汤食肉等；同时，教会患者如何合理运动、控制血糖、血压及血管通路监测等；（5）电话、微信跟踪随访和微信群内交流、讨论。由专科护士建立微信群，邀请患者及其家属参与，以便督促患者按要求进行限磷饮食，并按时按量服药；向患者分享疾病相关知识推送控制血磷的相关知识并及时回答其在治疗中遇到的困惑；患者之间也可通过微信群交流和沟通，相互学习、鼓励；另外，护理人员还可通过私人微信或电话适时对患者的治疗进行指导和督促。随访半年，评价护理效果；（6）每季度举行低磷饮食餐烹饪比赛，由患者进行日常的饮食烹饪展示，由营养师通过对烹饪食物的营养成分评估是否均衡，是否做到了低磷低钾的要求，以及口感上是否良好进行比较，同时护士针对烹饪过程中一些降磷的烹饪技巧进行指导。

1.3 检测指标

分别于护理前、护理后采用比色法检测患者血清中钙、磷水平，采用化学发光法检测血清全段甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）。

1.4 观察指标

观察患者护理前、后相关临床症状表现，包括骨痛、骨折、肌无力、腹主动脉钙化等；采用SCL-90量表评价患者的心理状态，得分越高则心理状态越差；采用自制问卷调查表调查患者对相关知识的知晓度（包括疾病、饮食、服药等）及治疗依从性和护理满意度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据统计，其中计量资料采用表达，采用t检验，计数资料采用（n/ %）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血生化指标比较

干预期间及干预结束后半年内，观察组死亡5例，转院2例，进行换肾手术1例，有效样本量为72例；对照组死亡8例，转院3例，有效样本量为69例。护理后，观察组血磷和iPTH低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组相关临床症状发生率比较

观察组骨痛和肌无力发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组心理状态比较

观察组SCL-90各因子评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组护理效果比较

观察组知识达标率、治疗依从性及护理满意度均高于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

CKD-MBD是因CKD时肾功能进行性减退、肾脏排泄能力受损，导致机体磷蓄积引起的一组临床症候群，是引起CKD患者骨折、心血管钙化和心血管死亡的主要原因[6]。目前，对于CKDMBD的治疗主要通过血液透析、服用肠道磷结合剂和饮食磷限制3种方法[7-8]。然而，血磷的控制仍然是临床医疗中遇到的一个棘手的问题。血液透析是治疗CKD-MBD的主要措施，但由于进入体内的磷多数存在于细胞内，血液透析对磷的清除极为有限。因此，减少饮食中磷的摄入及服用肠道磷结合剂在CKD-MBD治疗中占据重要地位，而其疗效很大程度上取决于患者对CKD-MBD相关知识的了解及饮食、服药依从性。此外，CKD-MBD患者需要承受长期的血液透析和药物治疗，并接受饮食和外出的限制，背负巨大的精神压力和经济压力，患者易产生焦虑、排斥治疗和护理等心理状态，影响治疗效果及患者的生活质量[9]。所以，有必要对患者适时科学、有效的护理干预。

表1 两组血生化指标比较）

表1 两组血生化指标比较）

注：与护理前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L） iPTH（pg/mL）对照组（n=69） 护理前 2.09±0.25 2.36±0.60 210.01±89.01护理后 2.06±0.44 2.24±0.34 198.59±87.39观察组（n=72） 护理前 2.04±0.26 2.29±0.71 199.05±93.82护理后 2.12±0.41 2.07±0.50△* 165.38±79.71△*

表2 两组相关临床症状发生率比较[n（%）]

表3 护理后两组SCL-90各因子评分比较 ，分）

表3 护理后两组SCL-90各因子评分比较 ，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性对照组（n=69） 2.01±0.64 1.82±0.57 1.93±0.60 1.97±0.62 2.04±0.61 1.91±0.74 1.35±0.37 1.46±0.58 1.53±0.40观察组（n=72） 1.50±0.40* 1.59±0.41* 1.62±0.45* 1.60±0.39* 1.58±0.42* 1.11±0.51* 0.84±0.21* 1.03±0.43* 1.16±0.28*t值 5.700 2.759 3.480 4.518 4.309 7.501 10.119 5.015 6.385 P值 0.000 0.007 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

传统护理干预的地点局限于医院，健康教育的深度有限，忽视了患者居家期间的生活、饮食、服药等的指导，干预形式多对既定健康教育内容的照本宣科，缺少反馈信息和效果评价。延续护理是一种新的实践模式，指患者从一个环境（如医院）转移到另一个环境（如社区、老人院、患者或其亲属家）的护理过程[10]，可将门诊血透治疗期间短暂的健康指导延续到家庭中，使护理具有延续性、多样性和针对性。研究通过健康宣教、心理干预一对一个性化指导、技巧指导、电话、微信跟踪随访和微信群内交流讨论、烹饪竞赛等方面对行血液透析治疗的CKD-MBD实施延续护理，结果发现：护理后血磷和iPTH低于对照组（P＜0.05）；观察组骨痛和肌无力发生率及SCL-90评分低于对照组（P＜0.05），且知识达标率、治疗依从性及护理满意度均高于对照组（P＜0.05）。分析其原因认为：通过延续性护理，医护人员能够随时指导患者日常饮食行为和服药行为，使其尽量少食用含磷添加剂的加工食品和饮料、高磷高蛋白食物，并逐步教导患者和其家庭护理者掌握减少饮食中磷的烹饪技巧。另一方面，延续护理能够有效提高患者服药依从性，进而降低血磷和iPTH。从而改善患者的生存质量。

表4 两组护理效果比较[n（%）]

[1] 陈孜瑾，陈晓农. 碱性磷酸酶在慢性肾脏病患者中的应用[J]. 中国血液净化，2013，12（10）：525-527.

[2] Kiattisunthorn K，Moe S M. Chronic kidney disease-mineral bone disorder （CKD-MBD）[J]. Ibms Bonekey，2010，7（12）：447-457.

[3] 郑良宏，高波. 不同磷结合剂治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（1）：113-114.

[4] 施月仙，刘俊铎，赵岳. 护士主导的强化健康教育指导对慢性肾衰竭高磷血症患者的影响[J]. 中华护理杂志，2011，46（3）：250-253.

[4] 金逸，施雁，龚美芳，等. 以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果[J]. 中华护理杂志，2015，50（11）：1388-1391.

[5] 王莉，李贵森，刘志红. 中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（6）：554-559.

[6] 黄荣桂，张鹏程. 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常诊疗进展[J].临床肾脏病杂志，2012，12（11）：524-526.

[7] 张佳龙，郝峻烽，党大胜，等. 磷结合剂治疗慢性肾病患者高磷血症[J]. 临床军医杂志，2015，43（12）：1312-1315.

[8] 彭艾. 血液透析技术治疗高磷血症的体会[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24（3）：259-260.

[9] 范家莉. 延续护理对维持性血液透析患者生存质量的干预效果[D]. 合肥：安徽医科大学，2016：22.

[10] 杨倩蓉，杨明莹，王剑松，等. 我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报，2014，21（9）：17-19.