门诊中药处方的使用情况及其合理性分析

2018-03-05张铭玉

中国卫生标准管理 2018年2期

张铭玉

中医诊疗中中药饮片是常用的处方药物，集中体现辩证治疗的整体理念。中药处方是临床医师论证治疗的凭证和书面记录，是中药调剂的配药依据和书面通知，也是对患者用药的医疗文书[1]，具有双重意义，包括法律与技术。中药处方的有效性和安全性对其疗效可起到直接的影响，而中药处方的规范、正确的开具是中药治疗效果的重要保障[2]。纵观临床诊疗中中药饮片的应用情况，仍存在中药饮片处理、开药不合理和不规范等现象出现，阻碍患者康复进程[3]。因此，对中药处方进行分析，能对不合理用药现象进行很好的监测，促进中医临床对中药饮片的更合理使用。现研究回顾性调查我院于2015年2月—2016年4月的2 042张门诊中药处方，分析其合理性及使用情况，旨在为临床安全用药和中药房调剂工作提供可靠的参考依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院于2015年2月—2016年4月的门诊中药处方共2 042张，覆盖全院各科室和各级别医生。

1.2 方法

统计分析患者年龄、性别、常用中药分布情况、处方药味分布情况等。根据《医院处方点评管理规范》[4]《处方管理办法》[5]《中华人民共和国药典》[6]《药品管理法》[7]《中药处方规范及应付浅析》[8]等相关规定，对处方书写及用药合理性进行检查，并统计分析不合理处方。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料以（n，%）表示。

2 结果

2.1 处方情况

2.1.1 患者性别差异 2 042张中药处方中，女性占1 011张（49.51%），男性占1 031张（50.49%）。

2.1.2 患者年龄分布 2 042张处方中患者的年龄7～93岁，平均年龄（57.32±6.32）岁，其中占有率最高的为61～70岁，＜30岁占有率最低。见表1。

表1 中药处方中患者年龄分布

2.2 药味数分布

2 042中药处方中药味部分为1～55味，平均药味（15.26±2.14）味。其中以16～20味药最为常见，占31.98%，＞25味药占有率最低，占7.98%。见表2。

表2 中药处方中药味数分布

2.3 中药使用量和使用频率前17位分布情况

2 042中药处方中共使用363种中药，使用频率较高中以茯苓、陈皮、法半夏等使用频率最高，生黄芪、茯苓、薏苡仁等使用量最高。使用量和使用频率较高的为补气药、利水渗湿药、补阴药、消食药等。见表3。

2.4 不合理处方

2 042张处方中不合格处方有339张（16.60%），合格处方有1 703张（83.40%）。不合格处方以特殊煎法未脚注最为常见，占92.63%，配伍禁忌占有率最少，占0.29%。见表4。

3 讨论

中药处方是医患关系、医药关系的桥梁和纽带。中药处方中存在一定的不合理现象。分析、点评中药处方是临床医学研究核心[9]。提高医务人员规范用药、安全用药、合理用药的水平与意识是降低不规范药物发生的关键，不仅能促进药物质量的充分发挥，还能实现中药使用的安全性[10]。

本研究对我院门诊中药处方的合理性及使用情况进行分析，结果显示，2 042张处方中不合格处方有339张（16.60%），合格处方有1 703张（83.40%）。拾倩等[11]学者对6 000张门诊中成药处方的合理性进行分析，结果显示，不合理处方占15.33%（920/6 000）。本研究结果显示，说明我院中药处方基本合理，但仍有不合理处方情况出现，主要体现在未脚注特殊煎法、超剂量用药、重复给药、中医诊断不规范、配伍禁忌、用法不适宜等方面，其中以特殊煎法未脚注最为常见，在不合理处方中占92.63%。中药处方脚注不仅能保证用药安全，还能促进药物疗效的充分发挥。《中华人民共和国药典》中规定需在药品右上方加括号注明特殊煎法的药材。本研究中不合理表现在以下几点：（1）未注明后下：一些芳香性药物，如薄荷、砂仁、沉香、檀香等，长时间煎煮易挥发有效成分，使药性降低，需在其他药物煎沸8 min左右后置入。此外，番泻叶、钩藤等虽不属于芳香药，但长时间煎煮也会导致其有效成分被破坏；（2）未注明先煎：部分药物有效成分难以溶于水，如瓦楞子、牡蛎、龟板、龙骨、鳖甲等，应先煎20～30 min，以便析出有效成分，而后与其他药物同煎；（3）未注明烊化：鹿角胶、阿胶等胶类药物与易溶、粘性大药物，易烊化冲服，以防止粘附其他药物或粘锅，影响煎煮；（4）未注明包煎：旋复花、葶苈子、车前子、海金沙、辛夷、蒲黄等带有绒毛、粉末状、粘性强的药物，需采用纱布袋包装好后与其他药物同煎，避免因药液混浊对咽喉产生刺激引起患者咳嗽，或防止药物沉于锅底，在加热时出现糊化或焦化。超剂量用药在不合理处方中占10.91%。有资料表明，有60%左右的中药不良反应是因超剂量用药所致，特别是超剂量使用毒性饮片使用，一旦发生医疗事故或医患纠纷，相关医务人员须承担法律责任[12]。本研究中超剂量药物使用主要体现在全蝎15 g、细辛10 g、蜈蚣4条等，而《中华人民共和国药典》中规定全蝎3～6 g，蜈蚣3～5 g，细辛3 g。重复给药是指有完全相同的2味药同时在一张处方中应用。我院均采用电子处方，通常情况下能避免重复给药现象的出现。而本次研究中重复给药主要以鸡内金、茯苓、仙鹤草、枳壳、麦芽、桔梗、陈皮、炒白术等为常见。中医诊断不规范主要体现在诊断与用药不符、未写诊断等。中药配伍禁忌存在“十九畏”、“十八反”。相畏、相反的药物共同使用会导致药物毒性增加，导致患者出现不良反应，将直接对其健康造成危害[13-14]。本研究配伍禁忌有郁金与丁香、甘草与海藻、附子与半夏。医疗工作者在临床实际操作中应严格掌握中药的功效、性能、配伍禁忌、用法、适应范围的等方面的专业知识，尽可能减少和杜绝出现配伍禁忌。合理调剂、医药结合，以提高临床用药安全。

本研究中，2 042张中药处方中共使用363种中药，使用量和使用频率较高的为补气药、利水渗湿药、补阴药、消食药等，这主要是因为我院妇科、脾胃病科、心肺病科患者较多。脾胃病科常用茯苓、炒白术、陈皮、谷芽、麦芽等，以发挥补中、祛湿健脾和疏肝气舒等作用。妇科主要采用枸杞子、山药、黄芪、炒白术、麦冬等补虚药，以达到益气健脾之效，能有效将机体抗病能力调动起来，利于对其免疫力进行调整。心肺病科常用浙贝母、杏仁、半枝莲、黄芩等，起到清热化痰、止咳平喘等功效。我院采用补益药配伍枳壳、陈皮等理气药；薏苡仁、茯苓等利水渗湿药；杏仁、浙贝母等化痰止咳平喘药；蛇舌草、生地、半枝莲、白花、黄芩等清热药，整体调节患者的虚实夹杂、正气不足等情况。因此，我院中药使用中止咳平喘药、清热药、利水渗湿药、理气药、补虚药使用较多。分析对门诊中药处方使用情况，可对中药房的采购计划进行科学合理的治疗，对常用中药饮片可大量采购，以确保临床用药。

表3 两组中药使用量和使用频率前17位分布情况

表4 两组不合理处方分布[n（%）]

药味偏多为用药超量的特殊表现。2 042张中药处方中平均药味（15.26±2.14）味。提示我院中药处方药味数比较合理，但＞25味药仍占7.98%。中医临床应根据中医理论实施对症下药，不能依靠“拉大网”多味药组方实施治疗，不仅会导致药物间相互牵制，增加不良反应发生，降低临床疗效，还会引起中药资源浪费，加重患者经济负担。《伤寒论》中记载113方中所占比例最多的为4味药，药味＜7味的在总方数中占＞70%，组方大多配伍精当、严谨，疗效显著[15]。故临床应避免出现“拉大网”多味组方，提倡严谨组方。本研究中可见，处方不合理情况多为主观可控。医院应对医务人员的中药相关方面的知识进行培训，并建立处方安全检测平台、制定制度约束等降低中药处方中不合理情况的出现，加强医师和药师的沟通，以提高中药处方的规范性及用药安全性。

综上所述，我院门诊中药处方中以用补气、利水渗湿、补阴、消食等中药较为常用，处方基本合理，但仍有不合理处方情况出现，需予以重视。医院应加强医师对中医药专业知识的学习，定期监督检查处方，促进药师与医师之间的交流、合作，提高处方质量。

[1] 黎进平，钟红. 某院9538张门诊中药处方调查与分析[J]. 中国药业，2015，24（16）： 99-102.

[2] 丘穗珊，薛莲芳. 暨南大学附属第一医院门诊中药处方调查与分析[J]. 中国基层医药，2016，23（5）： 716-718.

[3] 年华，马明华，徐熠，等. 中西医结合医院门诊中药饮片处方点评及分析[J]. 中国药师，2016，19（2）：319-322.

[4] 卫医管法[2010]28号. 医院处方点评管理规范：试行[S]. 2010.

[5] 杨冬梅，蒋磊. 新《处方管理办法》与旧《处方管理办法（试行）》的比较[J]. 安徽医药，2007，11（11）： 1036-1037.

[6] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典[M]. 北京：中国医药科技出版社，2015：171.

[7] 宏伟，王平.《对完善我国《药品管理法》有关条款的几点建议[J].安徽医药，2007，11（2）：188.

[8] 段弘. 中药处方规范及应付浅析[J]. 山东医药工业，200l，20（6）：40-41.

[9] 王华，刘玥欣，叶豆丹. 中药处方中反药配伍宜忌[J]. 吉林中医药，2017，37（4）： 393-396.

[10] 王馨. 浅谈门诊中药手写处方书写中存在的问题与对策[J]. 检验医学与临床，2014，11（z1）： 408-409.

[11] 拾倩，于丹. 从我院门诊中成药处方存在的问题分析临床中成药使用的合理性[J]. 江苏中医药，2016，48（3）： 75-77.