家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果

刘秀革

慢性疾病严重威胁人类健康和影响生活质量，而老年人的患病率普遍高于人群平均水平，且呈现逐步增长趋势，2014年的中国老年社会追踪调查数据显示，75.2%的城乡老年人自报患有慢性疾病[1]。因此，全面提升初级卫生保健系统是老年慢性疾病健康管理的重要措施。当前，家庭医生签约服务模式是一种以全科团队为基础的社区卫生服务模式，有利于提高对社区老年患者慢性疾病的健康管理[2]。该研究选取2015年9月—2017年1月本社区医院门诊诊治的100例老年高血压、2型糖尿病患者为研究对象，探讨老年慢性疾病健康管理中实施家庭医生签约服务的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月—2017年1月本社区卫生服务中心门诊诊治的100例老年高血压伴2型糖尿病患者为研究对象，所有患者均符合《2010年中国高血压防治指南》[3]的诊断标准和《中国2型糖尿病防治指南》[4]的诊断标准，并排除有精神疾病史、功能障碍、恶性肿瘤及并发症的患者。观察组中，男31例，女19例；年龄58～72岁，平均年龄（65.2±5.5）岁；对照组中，男29例，女21例；年龄59～71岁，平均年龄（66.1±4.9）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者不实施家庭医生签约服务。观察组患者实施家庭医生签约服务，具体措施为：（1）患者与家庭医生签订服务协议；（2）签约后，家庭医生根据患者的具体情况（如年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟史等）为其建立健康档案，评估患者的健康状况，做好家庭风险评估并制订干预计划；（3）家庭医生对患者定期进行电话随访和上门访视，了解患者的血压、血脂、血糖的控制情况及用药情况，指导患者实施健康的生活方式（合理饮食、控制体重、积极运动、戒烟限酒、心理指导等），同时再次对患者进行健康评估，为下一步干预提出建议；（4）在社区组织患者定期学习高血压、糖尿病及慢性疾病管理等知识，加强对患者的健康教育。

1.3 观察指标

（1）观察比较两组患者干预前后血压、血脂、血糖等指标。血压包括收缩压（SBP）和舒张压（DBP）；血糖包括空腹血糖（PFG）、餐后2小时血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）；血脂包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。（2）采用我社区卫生服务中心自行设计的慢性疾病知识调查表和患者自控能力调查表评估患者的慢性疾病相关知识知晓率和自控能力。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件分析数据，血压、血脂、血糖各指标以表示，采用t检验；慢性疾病相关知识知晓率和自控能力用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压、血脂和血糖水平对比

两组患者在干预前各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指标水平均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。

表1 两组患者干预前后血压水平比较）

表1 两组患者干预前后血压水平比较）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别SBP（mmHg） DBP（mmHg）观察组（n=50） 干预前 145.2±10.3 92.4±5.7干预后 135.1±5.2* 85.6±4.1*对照组（n=50） 干预前 144.9±10.6 92.9±5.0干预后 142.2±6.9 89.5±4.3

表2 两组患者干预前后血脂水平比较）

表2 两组患者干预前后血脂水平比较）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）观察组（n=50） 干预前 5.2±0.8 2.1±0.9 0.9±0.3 2.6±0.8干预后 3.1±0.6* 1.3±0.2* 1.4±0.7* 1.5±0.2*对照组（n=50） 干预前 5.1±0.8 2.1±0.7 0.9±0.6 2.5±0.7干预后 4.9±0.5 1.9±0.4 1.0±0.2 2.3±0.5

表3 两组患者干预前后血糖水平比较）

表3 两组患者干预前后血糖水平比较）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 PFG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）观察组（n=50） 干预前 7.4±1.1 11.5±1.4 7.8±1.1干预后 6.2±0.9* 8.0±1.3* 6.2±1.4*对照组（n=50） 干预前 7.2±1.3 11.3±1.8 7.9±1.2干预后 7.0±0.6 9.8±1.9 7.7±1.0

表4 干预后两组患者慢性病知识知晓率比较[n（%）]

表5 两组患者干预后自控能力对比[n（%）]

2.2 干预后两组患者慢性病知识知晓率对比

两组患者干预后，观察组患者对血压、血糖相关知识的知晓率优于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组患者干预后自控能力对比

两组患者干预后，观察组患者对于遵医嘱服药、监测血压和血糖、合理饮食、积极运动及定期复查等自控能力优于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

随着我国医改的持续深入推进，家庭医生签约服务制度从试点推进向全面覆盖深化拓展。国外很多国家早已实施家庭医生首诊与转诊制度，由公立医疗机构和私立医疗机构共同提供社区卫生服务，社区居民可随意选择或更改自己的家庭医生[5-6]。对老年慢性疾病患者实施家庭医生签约服务不仅有利于实现分级诊疗，而且还具有3个方面的现实意义：（1）可以将坐诊变为主动问诊，将间断服务变为连续服务，将疾病治疗变为综合的健康管理，患者获得公平可及、系统连续的健康服务，更有利于对疾病的防治结合[7]。（2）可以构建和谐医患关系，当前医患关系总体是好的，但在一些地区、一些环节也存在一些不和谐的因素。家庭医生签约服务将在长期、全程、熟悉的相处过程中，使这种互信互助、互相扶持的亲密关系进一步强化，有利于在全社会重塑和谐医患关系。（3）我国正处在老龄化加速发展，高血压、糖尿病等慢性疾病成为居民的主要死亡原因和主要疾病负担。老年慢性疾病人群迫切希望能够享受到方便、有效、连续、综合的医疗卫生和健康管理服务[8]。在该研究中，两组患者在干预前各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指标水平均优于对照组（P＜0.05）；两组患者干预后，观察组患者对血压、血糖相关知识的知晓率以及对于遵医嘱服药、监测血压和血糖等自控能力优于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，实施家庭医生签约服务对社区老年慢性疾病患者意义重大，有利于改善患者血压、血脂、血糖等指标，提升对于慢性疾病的健康管理效果，降低心脑血管疾病的发病风险。

[1] 杜鹏，孙鹃娟，张文娟，等.中国老年人的养老需求及家庭和社会养老资源现状——基于2014年中国老年社会追踪调查的分析[J].人口研究，2016，40（6）：49-61.

[2] 林培森，杨衍铭，陈冬日. 家庭医生式服务在老年人慢性病健康管理中的应用效果评价[J]. 慢性病学杂志，2017，18（1）：2-4.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会. 2010年中国高血压防治指南[J].中国医学前沿杂志，2011，3（5）：42-93.

[4] 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5-8．

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[7] 荆媛，景琳，丁富军. 家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J]. 中国初级卫生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[8] 邓声海. 家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（21）：188-190.