单孔法与三孔法胸腔镜手术用于周围型非小细胞肺癌切除术的比较

孙佳程 沈默雷

目前肺癌病死率仍为所有恶性肿瘤之首位，手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法[1]。采用三孔法的胸腔镜手术（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术。在无手术禁忌证的情况下，肺癌手术常常使用VATS或其他微创手段[2]。随着手术器械的改良和手术技术的成熟，VATS的切口数已逐渐趋向单孔。本研究对采用单孔法与三孔法VATS行肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌（NSCLC）的手术效果进行比较，探讨微创治疗NSCLC的最佳术式,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年6月至2017年6月平湖市第一人民医院胸外科收治的行VATS治疗的周围型NSCLC患者 187例，男105例，女 82例,年龄 42～75（60.5±7.6）岁，病变位于左肺67例，右肺120例。其中采用单孔VATS（单孔组）108例，三孔VATS（三孔组）79例。纳入标准：（1）术前分期（C-TNM）Ⅰ期、Ⅱ期及偶然性 N2（部分Ⅲa期）NSCLC。（2）患者心、肺、肝、肾等主要脏器功能无明显肺叶切除禁忌。（3）术前胸部CT检查肿瘤局限在1个肺叶内且为周围型，术前评估可行VATS。（4）头颅MRI、腹部CT检查，放射性核素扫描或PET-CT未发现远处转移。（5）术前均未行放、化疗。剔除术中、术后病理诊断为良性病变或因全肺粘连腔镜下分离困难而转行开放手术的患者。单孔组、三孔组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 两组患者均行双腔气管插管复合静脉麻醉，单肺通气，健侧卧位，腋下垫棉垫。单孔组在腋前线第4或第5肋间行3.5～5cm切口，并放置切口保护套，胸腔镜及所有手术器械均由此孔进入胸腔操作，术后在此操作孔放置胸腔引流管。三孔组于腋中线第7肋间行1.5cm切口置入trocar作为观察孔，腋前线第3或第4肋间行3～5cm切口，置入切口保护套为主操作孔，肩胛线第8或第9肋间行1.5cm切口为副操作孔。术前病理诊断为肺癌的直接行肺叶切除术和系统淋巴结清扫术，术前无病理诊断的先行楔形切除，难以楔形切除的直接行肺叶切除，送快速冷冻切片检查，病理诊断为恶性者继续完成手术。

1.2.2 手术效果比较 围术期指标，包括切口长度、术中失血量、淋巴结清扫数、手术时间、拔管时间、术后总引流量、术后疼痛情况、并发症发生率等。术后疼痛评价采用视觉模拟评分法（vision analogue score,VAS），于术后第1天、第3天分别由患者盲法划线测量并记录。观察比较两患者的术后并发症。术后并发症包括肺部感染、肺不张、切口感染、心律失常、肺栓塞、支气管胸膜瘘等。

表1 单孔组与三孔组患者一般资料比较

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术效果的比较 见表2。

表2 两组患者手术效果的比较

由表2可见，两组患者均无死亡病例。单孔组在术中出血量、淋巴结清扫数、手术时间、术后总引流量、术后拔管时间、术后住院天数、并发症发生率方面与三孔组等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。单孔组在切口长度、术后第1天疼痛评分、第3天疼痛评分方面均优于三孔组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

肺癌的治疗方法主要为肺叶切除和淋巴结清扫，微创腔镜技术已在肺癌的治疗中得到广泛应用[3]。微创化是外科发展的方向，Gonzalez等[4]于2011年首次报道了单孔胸腔镜肺叶切除术和系统淋巴结清扫术，并报道了222例单孔胸腔镜肺癌切除病例[5]。因单孔VATS只需1个切口完成手术，与传统多孔 VATS相比，能最大程度地减轻胸壁损伤，在减轻术后切口疼痛方面有明显优势[6]，为目前胸外科发展趋势，国内很多胸外科中心已广泛开展单孔VATS，我院从2015年开始开展单孔VATS，有一些体会，包括以下几个方面。

单孔VATS安全性：以三孔法为代表的关于全胸腔镜肺叶切除的安全性、可行性的争论已经结束[7]，VATS肺癌切除手术安全、可行。手术安全性主要体现在术中失血量、手术时间、拔管时间、术后总引流量、围术期并发症（肺部感染、肺不张、切口感染、心律失常、肺栓塞、支气管胸膜瘘等）、围术期病死率等指标。本研究中，两组患者均无死亡病例，单孔法在术中出血量、术后胸引管带管时间及引流量、手术时间、围术期并发症等方面与三孔法比较差异均无统计学意义，说明单孔法和三孔法都是可靠安全的微创技术。

单孔VATS有效性：行胸腔镜肺癌根治术的手术有效性主要体现系统性淋巴结清扫是否彻底。就像三孔VATS最初开展时担心淋巴结清扫不如传统开胸手术彻底一样，单孔VATS能否彻底淋巴结清扫也是每位开展单孔VATS术者所担心的。本研究两组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义，说明单孔手术的淋巴结清扫能达到与传统三孔手术相同的效果。这与Gonzalez Rivas团队报道迄今为止规模最大的单孔胸腔镜肺叶切除数据相符。

单孔VATS的优势：（1）术后切口疼痛轻：与三孔法相比单孔法切口选在第4或第5肋间腋前线，避免损伤背阔肌、大圆肌、前锯肌等肌群，同时减少了两个肋间神经的损伤，术后疼痛更轻、更微创。本研究中单孔组在术后第1天、第3天疼痛评分方面均优于三孔组。（2）切口更美观，单孔法减少了切口数量，虽腋前线切口长度稍有增加但总长度减少，更容易让患者接受。

单孔VATS的操作体会：单孔胸腔镜的难度在于操作器械由一个孔进出，器械之间相互干扰，解决这一问题首先需要主刀及助手的相互配合，扶镜手需要把镜子始终置于切口最高侧，其类似与“探照灯”的作用，同时根据主刀需操作的目标，转动30°镜面，做到镜竿既不与操作器械“打架”，也要在胸腔外部给主刀留下足够空间让主刀能方便的使用器械；其次是器械的选择，单孔VATS一般要求细长、双关节的器械如双关节卵圆钳、分离钳等，吸引器用弯头吸引器，以免各种器械互相干扰，在切割闭合器的选择上，头部带有旋转功能且短钉舱的更加有利于在有限的角度内完成指定操作。单孔胸腔镜的另一难度在于淋巴结的清扫。单孔下清扫淋巴结时因暴露困难需使用多把器械的相互干扰，容易造成操作困难，充分发挥超声刀的切割、解剖分离及抓持功能，与弯头吸引器相互配合，可以减少器械的使用数量。相较于三孔法，单孔VATS器械与镜头经同一切口进入胸腔，视角更接近于直视下开放手术，视觉误差小，更容易进行精细操作。

综上所述，单孔VATS肺叶切除术是治疗周围型肺癌的一种安全、有效的方法，能达到与三孔VATS相同的手术切除效果，在术后疼痛、切口长度等方面优于三孔法VATS肺叶切除术，使患者满意度更高。本研究因病例数存在不足：研究开展过程中单孔组、三孔组各有1例因术中出血中转开胸手术患者，但因数量太少，不具有代表性意义，未纳入研究，未就手术中转率这一代表手术安全性的重要指标进行研究，需进一步完善。

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