爆发性1型糖尿病一例报告

张 倩 康静蕊 殷中来 迟秀娥

Imagawa等2000年首先提出爆发性1型糖尿病(FT1D)，认为FT1D是1型糖尿病(T1DM)的新亚型。该病因病情进展迅速和凶险而受到广泛关注，先后在日本、中国、菲律宾和韩国等相继报道，其中日本发病率最高，约占T1DM的19.4%[1]。现将本院收治的1例FT1D病例报告如下，并结合相关文献进行分析。

1 病例资料

患者女，34岁，因多尿、口干、多饮2天，腹痛伴恶心、呕吐1天于2017-05-21收入院。入院2天前患者无明显诱因出现多尿、口干、多饮，日饮水量及尿量均为3 000-4 000ml，夜尿4-5次，无皮肤紫纹、毛发增多、怕热、心悸、手抖等症状，1天前无明显诱因出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物(非喷射性)，量不详，无腹泻，无腰背部放射痛，无恶寒发热，无头痛头晕，1天后患者症状持续无缓解，遂就诊于本院急诊，查血糖29.2mmol/L，尿酮体++++，尿糖++++，电解质：钾5.83mmol/L，钠132mmol/L，氯88.1mmol/L，二氧化碳2.1mmol/L，血常规：白细胞数24.88×109/L，中性粒细胞百分比88.60%，淋巴细胞百分比7.8%，中性粒细胞绝对值22.04×109/L，血、尿淀粉酶正常，胰脂肪酶正常，肝、胆、胰、脾超声正常，子宫附件超声正常，泌尿系超声正常，急诊以“糖尿病性酮症酸中毒”收入院。患者自发病以来精神差，饮食、睡眠差，大便可，体重于1个月内下降5kg左右，否认糖尿病家族史。

2 诊疗经过

2.1 入院体格检查

体温36.5℃，心率110次/min，呼吸27次/min，血压130/80mmHg，体重指数(BMI)28.4kg/m2。一般情况差，表情痛苦，深大呼吸，无酮体味，全身皮肤较干，咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.2 实验室检查

大便常规正常；血气分析：PH 6.953，氧分压103.0mmHg，二氧化碳分压16.0mmHg，实际碳酸氢根3.5mmol/L，标准碳酸氢根6.8mmol/L，细胞外液剩余碱-28.6mmol/L，剩余碱(全血)-27.2mmol/L，总二氧化碳4.0mmol/L，阴离子间隙33.0mmol/L；葡萄糖27.92mmol/L；游离T3：1.98pmol/L；C肽0.09ng/ml；糖化血红蛋白(HbA1c)6.1%；糖化血清蛋白3.53mmol/L；抗胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)为阴性；肝、肾功能和血脂常规：总蛋白95g/L，白蛋白59g/L，丙氨酸氨基转移酶20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶16U/L，碱性磷酸酶113U/L，乳酸脱氢酶444U/L，α-羟丁酸脱氢酶242U/L，肌酸激酶165U/L，肌酸激酶同工酶30U/L，尿素9.57mmol/L，肌酐80umol/L，尿酸569umol/L，总胆固醇7.16mmol/L，甘油三酯1.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.95mmol/L。3天后复查尿常规酮体阴性，电解质、血气分析正常，1周后复查肝功能、血尿酸、血脂正常。2017-05-25复查血常规：白细胞4.07×109/L，中性粒细胞百分比29.20%，淋巴细胞百分比61.20%，中性粒细胞绝对值1.19×109/L，淋巴细胞绝对值3.89×109/L。2017-06-01行OGTT试验：空腹血糖12.09mmol/L，空腹C肽0.10ng/ml；餐后1h血糖21.58mmol/L，1hC肽0.17ng/ml；餐后2h血糖22.38mmol/L，2hC肽0.18ng/ml。

本文2017-09-18收到，2017-11-18修回

2.3 诊断及鉴别诊断

(1)T1DM：患者多青少年发病，体型偏瘦，没有家族聚集倾向，口干、多饮、多尿症状明显，口服药无效，需依赖胰岛素治疗，病程中有自发酮症倾向。本患者青年发病，起病急骤，以酮症酸中毒入院，短期内胰岛功能迅速衰竭，HbA1c不高，胰岛素抗体阴性，支持FT1D。

(2)糖尿病性酮症酸中毒：患者入院时实验室检查结果支持此诊断。

(3)2型糖尿病：患者多中年发病，体型肥胖，有家族聚集倾向，口干、多饮、多尿症状不明显，口服药有效，不需要依赖胰岛素治疗，病程中无自发酮症倾向。本患者青年发病，起病急骤，以酮症酸中毒入院，短期内胰岛功能迅速衰竭，不支持此诊断。

(4)急性胰腺炎：因多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床上以腹痛、恶心、呕吐、发热，甚至休克、高热、黄疸、肠麻痹症状为主，血清淀粉酶升高3倍可确诊为本病。本患者以腹痛、恶心、呕吐入院，入院查血淀粉酶、脂肪酶均正常，肝胆胰脾超声正常，不支持此诊断。

2.4 治疗

入院后予积极补液，降糖，补碱纠酸，开通两路液体，一路以5U/h胰岛素持续泵入以抑制酮体生成，另一路予80ml碳酸氢钠与注射用水配成浓度为1.25%等渗液，第一天静脉补液5 000ml，口服补液4 000ml，以后每日补液量3 000-4 000ml，3天后复查尿酮体转阴，患者体型肥胖，加用二甲双胍肠

溶片0.5g口服，同时予门冬胰岛素早10u、午8u、晚8u联合甘精胰岛素30u睡前皮下注射，监测血糖，空腹血糖波动于5.0-6.0mmol/L，餐后2h血糖波动于7.0-9.0mmol/L，予以出院，并坚持上述方案。

2.5 随访

患者出院后随访3个月，平素血糖控制较差，血糖波动较大，空腹血糖控制在8.0-12.3mmol/L之间，餐后2h血糖波动于10.2-19.0mmol/L之间，HbA1c为9.9%，继续予四针胰岛素皮下注射控制血糖，并根据血糖水平适当上调胰岛素用量。

3 讨论

对于FT1D的诊断，目前国际上尚无统一标准，主要参考2012年日本糖尿病协会提出的标准[2]：(1)高血糖症状1周内发生酮症或酮症酸中毒；(2)初诊时血糖>16.0mmol/L，且HbA1c < 8.7%；(3)起病时空腹血清C肽< 0.1nmol/L和餐后C肽< 0.17nmol/L，符合上述3条即可诊断。另外可有其它特征：如(1)绝大多数患者胰岛自身抗体阴性；(2)在给予胰岛素治疗前病程仅为1-2周；(3)可出现胰酶、肌酸激酶、转氨酶升高，甚至有可能发生横纹肌溶解症、急性肾衰竭、病毒性脑炎、心律失常等；(4)70%患者起病前有流感症状(发热、上呼吸道感染症状)或者胃肠道症状(上腹痛、恶心、呕吐等)；(5)可发生在妊娠期或者分娩后。本文报道的1例患者具备以下特点：(1)起病急，胰岛功能迅速衰竭，虽无流感症状，但入院查体咽部充血，复查血常规示淋巴细胞升高明显，支持病毒感染；(2)发病时血糖明显升高，但HbA1c接近正常，糖化血清蛋白轻度升高，提示血糖异常持续时间较短；(3)病情重，入院时存在严重酮症酸中毒，症状突出；(4)并发症表现：患者无胰酶、肌酸激酶、转氨酶升高表现，乳酸脱氢酶轻度升高，但血尿酸、血脂水平升高明显，存在代谢紊乱状态，血糖平稳后复查均恢复正常水平；(5)病情稳定后行OGTT试验，空腹、餐后1h、2hC肽水平均极低，接近于直线，无峰值；(6)胰岛自身抗体均为阴性。该病例均符合FT1D的特点，故诊断为该病。本患者以腹痛、恶心、呕吐入院，无腹泻，无恶寒发热，入院查胰脂肪酶酶、淀粉酶、肌酸激酶无升高，便常规未见异常，肝胆胰脾超声未见异常，查体上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，酮症酸中毒纠正后症状好转，故不支持急性胰腺炎和急性胃肠炎。

FT1D病因未明，目前认为和遗传易感性、自身免疫、病毒感染和妊娠相关[3]。(1)免疫因素：以往认为FT1D患者无自身免疫机制参与，糖尿病相关自身抗体为阴性，但近年来有人报道FT1D患者GAD呈一过性升高，也可能同时合并有其它自身免疫性疾病或者其它自身抗体阳性，因此不能排除有自身免疫机制参与的可能[4]。(2)病毒感染：大多数患者起病前2周内有过前驱感染病史，如流感样症状或者消化道症状，推断病毒感染可能与FT1D有关。有报道，病毒感染是FT1D患者中β细胞破坏的始发事件[5]，本例患者有前驱感染体征，支持FT1D与病毒感染有关的病因。(3)遗传因素：研究发现，人类白细胞抗原(HLA)基因可能与FT1D的遗传易感性相关，只是可能与经典的T1DM有着不同的易感位点[6]。研究显示：与T1DM相比，FT1D胰岛功能更差，血糖波动更大，低血糖发生率更高，微血管并发症风险更大，需长期应用胰岛素控制血糖[7]。但是FT1D起病更加急骤，症状更加明显，胰岛功能衰竭速度更快，发病时HbA1c不高，常常合并病毒感染。治疗方面，按照糖尿病酮症酸中毒的处理原则进行处理，补液纠酮、补碱、控制血糖，之后需要长期依赖胰岛素治疗，积极控制血糖，预防酮症的出现。

FT1D起病急，进展迅速，容易合并多器官损害，代谢紊乱严重，胰岛功能衰竭较快，预后极差，容易被误诊为胃肠道感染或者上呼吸道感染，因此需要提高对FT1D的认识，引起临床医生的重视，及时有效筛查，做出正确的诊断和处理，减少误诊和漏诊。

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本文第一作者简介：

张倩(1988—)，女，汉族，硕士，医师，主要从事糖尿病及内分泌代谢病的诊治工作

1 彭林平，陈利强,，黄贵心. 暴发性1型糖尿病存在胰腺组织外分泌损伤[J].实用糖尿病杂志,2016,13(1):30-32.

2 Imagawa A,Hanafusa T,Awata T,et al.Report of the committee of the Japan diabetes society on the research of fulminant and acute-onset type 1 diabetes mellitus:new diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus(2012)[J].J Diabetes Investig,2012,3(6):536-539.

3 袁艳平，辛 颖. 暴发性1型糖尿病2例报告及文献复习[J].山东医药,2014,54(22):91-92.

4 石小丽，陈良苗. 暴发性1型糖尿病1例[J].中国医药科学,2013,3(3):161-162.

5 方六一，倪学健，狄红杰，等. 胰岛素分泌功能短暂恢复的爆发性1型糖尿病一例[J].江苏医药,2016,42(4):486-487.

6 向玉桂.暴发性1型糖尿病4例诊治分析[J].中国现代医生,2012,50(1):150-151.

7 范玉娟，鹿 斌，杨架林. 暴发性1型糖尿病6例临床资料分析与讨论[J].中国糖尿病杂志,2014,22(6):542-544.