经口胃底折叠术治疗胃食管反流病

周峻冉　王　茜　姜　睿　王传孝　衣　舜　张　哲*

青岛市市立医院胸外科1(266000)　青岛大学附属医院超声科2

胃食管反流病(GERD)是多因素导致的疾病，症状包括烧心、反酸等，其引起的黏膜损害可导致食管炎、食管狭窄、黏膜化生和食管癌[1]。影响GERD进展的因素包括胃食管结合部损害、食管裂孔疝、食管酸暴露等。质子泵抑制剂(PPI)的应用结合生活习惯调整给GERD的治疗带来了极大变化，但仍有患者对单纯药物治疗的疗效不满意。且长时间用药的不良反应较多，包括肺炎、消化道感染、高胃泌素血症、骨质疏松以及药物间的拮抗作用[2]。抗反流手术是部分GERD患者的有效治疗策略[3]。除传统的腹腔镜胃底折叠术外，近年新出现的经口胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication, TIF)对GERD取得了较好的临床疗效。TIF技术基于胃食管结合部黏膜瓣阀的抗反流功能，通过经口装置，在胃食管结合部远端围绕食管重建活瓣结构，从而达到抗反流的目的。临床研究表明TIF对中-重度反流的治疗效果确切，与腹腔镜胃底折叠术相当，且安全性高。目前TIF的器械主要包括美国Esophy X、德国GERD X、以色列MUSE等[4-7]。本文就TIF治疗GERD的研究进展作一综述。

一、患者选择

选择合适的患者群体对TIF取得良好的预后十分重要。术前患者的解剖学检查、功能评估和术中应用技术的选择，有助于筛选患者并提高术后恢复水平。

传统上将具有典型的临床症状以及对PPI治疗敏感视为预测腹腔镜抗反流术成功的重要标志[8]。这类患者临床上通常倾向于继续应用药物治疗，但症状长期反复且需每日重复性服用PPI。目前适合行TIF的患者主要为：①日常应用大剂量PPI药物治疗；②有部分临床症状；③食管可见有效的蠕动性；④食管裂孔疝<2 cm；⑤Hill分级为Ⅰ级或Ⅱ级；⑥胃食管结合部仅轻-中度退化的慢性GERD患者；⑦不合并重大胃部疾病；⑧胃食管反流病健康相关生存质量量表(GERD-HRQL)评分>15分。一项对158例应用大剂量PPI治疗但症状控制不理想的GERD患者的前瞻性研究[9]显示，GERD-HRQL评分>15分者行TIF的预后良好。大剂量应用PPI、GERD-HRQL>30分、术前合并严重胃病的患者，接受TIF后仍存在需要辅助酸抑制治疗才能彻底控制GERD症状的可能性[10]。术前Hill分级越低，胃食管结合部组织退化破坏程度越低，接受TIF的预后越理想[11]。若患者术前合并严重的腐蚀性食管炎(洛杉矶分级为C级或D级)，则预后较差。有研究指出，Hill分级为Ⅲ级和疾病晚期的GERD患者症状治愈率相对偏低[12]。

二、TIF的疗效

自2005年起，已报道了超过17 000例患者接受TIF治疗。目前GERD患者在接受Esophy X治疗后，多数随访1～3年。有研究发现，术后第6、12个月随访显示，TIF可分别使75%～93%和72%～85%的患者停用或有效减少抗反流药物治疗；术后24个月时，PPI剂量减少的患者比例为75%～93%[13-15]。

Testoni等[11]通过调查问卷的形式对单独行TIF治疗的GERD患者随访观察6年，结果显示术后3年和术后6年停用PPI或剂量减半的比例无明显差异(均为84%左右)，但症状明显改善。该研究不足之处在于术前未筛选合适的患者，导致完全停用PPI的患者比例从术后6个月的61%降至术后6年的30%。研究[16-17]表明多数TIF术后1年治疗失败，其原因首先在于术前患者选择不当，其次为PPI易于购买，患者术后未能客观评价治疗效果，通常根据自身意愿随意服药，最终导致远期效果评价不佳。上述研究表明，通过是否继续应用PPI治疗并非是评价TIF效果的合理标准。事实上，术前大剂量PPI治疗无效的患者，术后PPI仍可成为辅助TIF治疗的手段[10,18]。TEMPO试验发现TIF术后3年91%的GERD患者反流症状消失[18]。多项大型前瞻性多中心研究[11,17]表明无论术前GERD症状为典型或非典型，术后1～3年的随访显示TIF效果稳定，甚至术后6年的转归结果仍可持续性维持。

三、并发症

TIF术后并发症的发生率较低[10-12,16-17,19]。目前发表文献中的TIF器械以Esophy X为主。根据该公司发布的数据，在超过17 000例接受TIF的患者中，严重不良事件的发生率为0.41%，无死亡事件发生，与应用PPI的患者相比，除短暂的术后上腹部疼痛，术后并发症和不良事件的发生率无明显差异[12]。TIF主要的并发症表现为出血、需内镜治疗或外科干预的黏膜撕裂或穿孔、气胸和纵膈脓肿。其中3%～5%的病例需输血治疗，纵膈脓肿的发生率<2%，目前未见因操作本身致死的报道。Zacherl等[6]的研究发现，MUSE器械的并发症主要为轻微胸痛、咽喉痛、肺萎缩、肩部疼痛和嗳气，发生率为5.5%～22%。4例出现气胸、气胸伴食管瘘、纵膈积气以及剧烈出血需进一步干预，且这些并发症主要发生于最初治疗的24例患者中。目前尚未见应用两种器械的远期并发症和持续不良反应的报道。

传统抗反流手术干预GERD的并发症主要为吞咽困难、胃肠胀气、呃逆功能消失等[20]。TIF的安全性较高，术后吞咽困难、气顶综合征、胃肠胀气的发生率较低，有研究表明，TIF术后6个月时，上述三个指标发生率分别下降了92%、79%和81%[18]。一项纳入2006—2012年研究的meta分析显示，TIF主要的并发症发生率仅为3.2%[21]。随访3～5年的系列研究[22-23]结果表明，TIF的疗效稍次于Nissen胃底折叠术，与Toupet胃底折叠术的效果相当，但本身没有外科相关的术后并发症。

目前，TIF可有效替代外科干预成为治疗胃食管反流和洛杉矶A～B级食管炎患者的良好选择，可避免外科术后的部分不良反应。TIF手术操作方便，术后并发症显著减少，对于初次接触TIF的医师，标准、严格的训练可保证手术的安全性和疗效。

四、影响预后的因素

目前认为影响TIF预后的因素主要为Esophy X器械使用技术和患者因素。Wittenman等[24]的研究显示尽管TIF组术后症状和生活质量评分明显改善，仍有近61%的患者TIF术后食管酸暴露情况无明显改善，需重新应用PPI。其原因可能为近41%的患者Hill分级为Ⅲ～Ⅳ级，提示术前合并巨大的食管裂孔疝可影响TIF的疗效。此外，这些患者在TIF术中仅应用7个加固件，Testoni等[11]证实术中加固件的数量可作为一项评判预后的重要指标。从技术上而言，加固件数量和翻转技术水平可影响患者预后程度，加固件数量的增多可使成功率增加约4倍，是影响预后的关键因素之一[15,25]。目前绝大多数TIF研究中平均应用加固件数超过20个。翻转的技术水平可影响近一半的成功率[15,26]。从患者角度看，术前Hill分级、食管有效蠕动性差、食管裂孔疝>2 cm可影响患者的预后和转归结果。

五、与内镜下治疗的比较

目前GERD应用较多的内镜治疗方法为填充剂注射、射频消融行组织重塑、内镜下缝合术。与TIF相比，内镜治疗有其自身局限性，主要为均不能有效控制胃食管反流。壁内填充剂注射技术对材料要求十分苛刻，容易引起纵膈炎或周围器官炎性反应[27]。以Stretta系统为代表的射频消融技术会引起迷走神经损伤，导致胃排空延迟、胃轻瘫症状等，同时也会伴有出血、黏膜损伤、渗出、溃疡性食管炎等并发症[28]。以EndoCinch为代表的内镜下缝合技术一度曾受到临床推广[29]。但内镜下缝合通常无法实现全层缝合，即使术中术者不断修正修缮，黏膜的对合效果仍不理想[30-31]。一项对照研究[32]显示，内镜下缝合疗效的持续性无明显改善。内镜下缝合技术的效果有时甚至不及腹腔镜胃底折叠术[33]。约25%的患者需接受再次治疗[34-35]。Jeansonne等[36]的研究发现，与内镜下射频消融相比，能全层缝合的NDO Plicator在肥胖和临床最主要症状为反流的患者中占有优势，但禁止在食管裂孔疝直径>2 cm、贲门直径较大的患者中应用。术后pH值恢复正常人群仅为14%～30%，食管下括约肌压力无明显改变[34-35,37-38]。

六、结语

TIF已被证实能使约45%～69%患者的食管末端酸暴露恢复正常水平[10,19]。目前TIF已成为治疗GERD患者的一项可行选择。大量文献证实，合理选择GERD患者群体，TIF的治疗将更为有效、安全且术后效果持久，尤其是应用PPI控制不理想的患者。与传统治疗方式(如Nissen手术)相比，TIF未来在抗反流治疗中的地位将逐渐上升。当前，国际上正进行的研究也着眼于其术后维持情况的长期随访，以期获得远期预后的更精确信息。