论健康管理与疾控机构基本职责的有效衔接

宋 涛，黄希宝，祝淑珍，李俊琳，刘 晋，宋昕玥

(1.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079；2.美国俄亥俄大学Fisher商学院，美国俄亥俄州 哥伦布 OH43210)

“健康中国”战略是我国首项针对国民健康问题的国家战略[1]。健康中国的核心是健康优先，实质是要求政府、社会和个人都树立起健康优先的发展理念[2]。早在2013年，为深化医改并适应从疾病治疗向健康管理的转型，推动全省卫生与健康事业的发展，提高全省人民健康水平，湖北省出台了《湖北省卫生计生委办公室印发<关于开展健康管理试点工作的指导意见>的通知》(鄂卫生计生办发﹝2013﹞2号)(后简称“通知”)以及配套的实施方案，标志着湖北省健康管理的试点工作正式启动。该试点旨在通过政策突破与制度创新，促进健康管理体系建设、能力建设和技术发展，建立健康管理服务管理模式。以现行医疗卫生服务体系为主体，设置和完善健康管理服务组织，鼓励和引导保险机构和其他社会资本投资健康管理，搭建健康管理服务平台和网络，有效提高健康服务供给和服务利用，切实提高全民健康素质和水平[3]。

虽然几年的试点工作取得了一定的成效，但从总体上看，改革的总体推进还存在一定的问题，尤其是疾控机构该如何避免陷入“以健康管理服务中心”建设来代替多层次健康管理试点改革的问题值得反省和深入的探讨。为了更好地促进疾控机构转变理念，深入推进健康管理试点，本文试图从理论和实际工作的衔接层面就此问题提出一些思考和建议，期望能够帮助那些有志于更进一步推动健康管理试点工作的机构和改革者以更多的启发。

1 疾控机构开展健康管理试点面临的问题

湖北省各级疾控机构不断探索、锐意改革，在健康管理服务方面出台了很多值得借鉴的政策和措施，有力地推动了健康管理工作的进程。但是，在具体的工作中也产生了一些问题：

1.1 对健康管理工作的认识不足

首先，各地政府和卫生系统未能深刻理解健康管理试点的初衷，没有就辖区健康管理的发展提出明确的思路和对策，部分地区对为什么要在疾控机构进行试点缺乏必要的认识。因此，很多疾控机构对如何开展健康管理工作认识不足，找不准工作切入点，致使部分疾控机构健康管理工作推进缓慢，或者仅仅认为疾控机构开展健康管理工作就是筹建健康管理中心、开展健康管理服务，远不足以全方位理解和推进健康管理试点。

1.2 健康管理试点工作与疾控承担的具体工作间缺乏有效的衔接

健康管理对大多数人来说是一项新的工作，但不意味着与过去的工作割裂或者另起炉灶，而是在现有职责的基础上深化服务理念，实现由疾病向健康观念的转变[4]。由于一些疾控机构对健康管理的内涵及实施健康管理试点的重要意义缺乏足够的认识，导致试点工作与原有的疾病预防控制工作没能很好的衔接。在工作中主要表现为以下一些问题：一是与传染病、慢病等重大疾病防治工作衔接不够。健康管理的目标，确实是以健康为中心，但是不意味着健康管理的技术不能应用于疾病的防治。恰恰相反，根据健康管理的技术，可以针对传染病和慢病防治总结一套实用技术，而不是将二者割裂，甚至把健康管理看成对重大疾病防治工作的忽视。其二，与健康湖北、健康城市及慢病综合防治示范区建设等疾控机构牵头或提供主要技术支持的项目衔接不够。这些针对群体的健康项目，是针对环境健康和社会健康治理的有效手段，也是宏观健康管理的重要内容，也只有通过这些平台，才能将宏观健康管理的内容推向深入。这是目前各疾控机构在健康管理试点工作中容易忽视的内容之一。第三，对青少年学生、职业人群等重点人群开展健康管理的方法和手段不多，工作重心仍然以体检为主，后续的跟踪服务和全程管理还亟待加强。第四，对基本公共卫生项目均等化项目实施健康管理的指导，对各级医疗机构、社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展健康管理的指导与衔接不够。譬如在基本公共卫生服务均等化项目中明确写入了儿童、老年人等健康管理，也有专门的经费安排，但是在实际工作中由于各地的健康管理服务机构和基本公共卫生服务机构在服务、技术指导和管理的分离，致使两者在政策、资金和技术上都没有很好的衔接。

2 树立健康管理的新理念，提出重大疾病的防控策略

2.1 健康管理的概念及意义

健康管理，是以现代健康概念和新的医学模式以及中医“治未病”为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程，其目的是通过最小的投入获得最大的健康效益[5]。

推动健康管理，更加注重全人群“风险未出现时”“病变未发生时”“身体未衰老时”的全生命周期的健康维护，可以重树以“健康为中心”的发展理念，强调预防为主，实现医学模式的根本转变，“由病有所医到全面的健康管理”，从源头上解决预防和减少疾病的发生[6]。从这个意义上看，包括疾控机构在内的所有卫生机构都应当转变观念，深入探索以“健康”为中心，以“全面的健康管理”为导向的工作模式。

2.2 重大疾病防治策略的提出

在搭建健康管理体系的基础上，通过强化医、保、防合作，实施签约式服务，整合信息和技术资源，开展健康危险因素干预，前置医保费用等实践，湖北省的健康管理实践取得了一定的成效，强化了以健康为中心的理念。在此基础上，根据“检测、评估、干预和连续跟踪服务”的医学行为及过程，并结合疾病预防控制工作的具体实践，提出了具有特色的重大疾病防治策略，其具体内容如下[7]。

①重大疾病早期筛查与健康评估策略：通过建立不同人群的健康体检制度，对健康危险因素和重点疾病进行定期和持续的筛查和个性化的健康危险因素评估，包括普查、筛检和定期健康检查以及群众的自我监护，及早发现健康危险因素和疾病早期患者，为疾病早期干预和治疗提供依据。②重大疾病分级诊疗策略：指综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就诊制度。疾控机构主要承担信息监测、规划制定和技术指导、督导；综合医疗机构承担定点诊疗，病人的初筛、转诊和疑难重症病例的治疗；基层医疗卫生机构负责对辖区内的患者实施管理及疑似病例追踪。将医保费用按人头或按病种总额预付与家庭医生制、社区签约服务等相衔接，推进重大疾病分级诊疗策略的实施。③重大疾病社区管理策略：以社区卫生服务中心/乡镇卫生院为平台，以社区、家庭和居民为服务对象、以重大疾病患者等为服务重点，结合基本公共卫生服务项目，开展重大疾病的健康教育、诊断与转诊、社区维持治疗以及病例的追踪随访与后期康复，真正将重大疾病的管理融入和发展到社区网络化中。④重大疾病危险因素干预策略：针对重大疾病危险因素，通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进等活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低重大疾病高危人群的患病危险，预防疾病的发生和发展。⑤重大疾病医疗保障策略：指通过增加政府投入，合理利用基本医疗保险和基本公共卫生服务项目资金，完善疾病救助和基本药物制度，开发商业保险，提高患有重大疾病病人的补偿比例，降低重大疾病患者医疗费用负担，提高干预措施的依从性。⑥重大疾病监测与效果评价策略：指有效整合医保、医疗、疾控、妇幼、社区卫生等健康相关信息资源，建立大众健康监测系统，强化疾病监测功能，形成标准统一、资源共享、管理规范，统一高效的国家疾病监测网络。重大疾病效果评价策略是在建成疾病监测网络系统的基础上，探索重大疾病防控效果的评价方法、评价指标和评价机制，形成有效的PDCA循环，指导疾病预防控制系统不断改进防控工作，提升防控能力。

上述重大疾病防控策略是基于健康管理理念，为整合疾病防控资源提出的系统策略，为新时期开展疾病防控工作提出了比较完善的概念和路径，也为疾控机构开展疾病防控工作提供了新的思路和方法。该策略的提出，将同HiAP(健康融入所有政策)策略一起，成为整合健康和卫生资源推进新时期公共卫生工作的重要战略。

3 健康管理与疾控机构职能的衔接

3.1 健康管理理念与疾控机构职能的衔接

根据卫生部关于印发《各级疾病预防控制中心基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》的通知要求，各级疾病预防控制机构的职责包括7项主要任务：疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测检验与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导[8]。而根据“通知”要求，湖北省疾控机构设置健康管理( 指导)中心和健康危险因素干预门诊应以机关、企事业单位职业人群和中小学生为重点，全面推行以管理健康、预防疾病为宗旨，以健康信息收集、健康评估、健康干预及持续健康服务为主要内容的全程健康服务；综合地区人群健康管理、医疗服务、疾病与危险因素监测等各项服务与监测信息，开展全面健康信息分析利用，为行政决策提供依据；协助卫生行政部门制定健康管理工作的规划、技术规范，开展相关考核评估；指导基层医疗卫生机构结合基本公共卫生服务和基本医疗服务，开展重点人群和社区居民健康管理[9]。

显然，健康管理试点所要求的内容并没有超出疾控机构的基本职责，而是在健康管理理念的基础上，通过试点引导疾控机构转变观念，在疾病预防控制工作的基础上导入健康管理信息收集、健康评估、健康干预及持续健康服务为主要内容的医学过程，目的是促进疾病预防控制工作的内部全流程管理和外部衔接，在新形势下从更高的层次促进疾病预防控制工作的改善和提高。也说明疾病预防控制机构开展健康管理不是另起炉灶，而是对疾病预防基本职责的深化和拓展，从根本上提升疾控自身的能力并更好地守护广大人民的健康福祉。

3.2 健康管理试点工作与疾控机构基本职能的衔接

根据疾控机构基本职责和“通知”要求，结合健康管理理念的拓展和重大疾病防控策略的提出，本文认为应当从以下几个方面推进健康管理理念与疾病预防控制工作的衔接。

3.2.1 以重大疾病干预策略为指引，促进传染病和慢性非传染性疾病防控

如前所述，重大疾病防控策略包括早期筛查与健康评估、分级诊疗、社区管理、危险因素干预、医疗保障、监测与效果评价策略[7]。该策略是在健康中国的指引下，以健康管理理念为基础，结合当前医改的主要工作首先提出的。其根本目的在于形成疾病防控的全流程全生命周期管理，提升疾病预防控制能力和水平。虽然重大疾病的概念还有待明晰，但重大疾病防控策略中所指的重大疾病包含了艾滋病、结核病、乙肝等传染病和高血压、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病。其主要特点是危害严重、影响广泛，有较高的疾病经济负担但能够进行基本的有效干预和防控。因此，在推进健康中国的新形势下，各级疾控机构应当借鉴健康管理理念，从理念上对现有的工作进行整合，不断探索和推进重大疾病防控策略，提升疾控机构的防控能力，有效应对和遏制疾病的流行和蔓延。

3.2.2 强化健康危害因素的监测与干预

健康危害因素监测与干预是疾控机构的七大主要职责之一，其主要内容包括开展食源性、职业性、辐射性、环境性疾病监测、调查处置和公众营养监测与评价。对生产、生活、工作、学习环境中影响人群健康的危害因素进行监测与评价，提出干预策略与措施，预防控制相关因素对人体健康的危害[8]。根据健康管理理论，危险因素监测与干预是其主要的工作步骤和任务。因此，各级疾控机构应首先确定相关重点人群，如以职业人群和中小学生为重点，转变服务理念，促进体检服务向全面推行以健康信息监测、健康评估、健康干预及持续健康服务为主要内容的全程健康管理转变。其次，应更新观念，拓展视野，主动融入，加强食源性、辐射性疾病监测工作，并以健康融入所有政策为导向，主动参与包括环境监测在内的环境健康管理工作。

3.2.3 促进健康管理信息系统与疾病预防控制信息系统的衔接

目前湖北省正在探索建立统一的以个人健康档案为基础、家庭健康档案为核心的规范化个人健康信息系统、健康管理风险评估平台等建设，目的在于提高对疾病的主动监测能力，促进信息体系的无缝衔接[10]。因此，建议各级疾控机构可以从如下几个方面开展健康管理与疾病防控信息系统的衔接：①强化疾病监测网络：继续完善疾病防控监测网络、突发公共卫生事件应急指挥系统和妇幼保健等信息系统建设，提高对疾病的主动监测能力。②建设健康管理风险评估网络：在统一、完善的区域人群健康信息系统的基础上，搭建统一的健康管理风险评估平台并通过大数据分析来判断区域健康危险因素，建立一套便捷、有效、实用、可动态管理的健康管理风险评估系统，开展区域群体性健康风险因素评估，为指导各级各类医务人员提供群体性和个性化的健康干预提供基础，为疾病预防控制决策提供依据，为社会和公众提供信息服务[11]。

3.2.4 探索创新健康管理干预新方法新途经

干预是健康管理的关键步骤，也是健康管理能否最终取得成效的关键手段。因此，疾控机构应当首先结合疾控机构的健康教育职能，普及卫生防病知识，进而深入研究群体性干预手段，对公众不良健康行为进行干预，探索并指导其他卫生机构开展个性化的健康教育，促进公众掌握自我保健与防护技能，提升健康管理干预水平。在此基础上，疾控机构应借助健康管理服务中心平台，着力探索中医治未病与现代健康管理的结合，从饮食、运动等多种途径对公众进行干预的综合手段。第三，应促进医学与体育、教育、文化的融合，通过体医结合等手段，将健康融入体育、融入艺术、融入生活，促进健康管理干预手段的融合、丰富与创新。

3.2.5 制定健康管理技术规范和标准，提供人员培训和项目指导

首先，各级疾病预防控制机构应积极探索创建区域性的综合健康管理中心或健康风险因素干预管理中心，开展群体性与个性化干预相结合的健康管理服务[12]。二是各级疾控机构要在建立的区域性健康管理中心的基础上，利用其自身的功能优势为政府制定区域健康管理体系规划提供建设性意见，制定健康管理技术规范和标准，为人员培训、健康管理服务的开展和绩效评估提供技术支持。第三，各级疾控机构应主动为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等各级医疗机构的健康管理工作人员开展各类培训，拓展其视野和认识水平，提升健康管理业务工作能力和水平。第四，在开展广泛研究的基础上，各级疾控机构应对辖区其他机构健康管理服务开展技术指导，尤其是对基层社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化项目健康管理的指导[12]。

4 小结

显然，湖北省开展的健康管理试点工作在疾病预防控制、医疗、基本公共卫生等各个领域均取得了一定的突破和进展，但目前仍然还需要从理念和认识方面清除一些障碍，并在此基础上促进健康管理理念的创新，进而促进健康管理与现有工作的衔接。譬如健康管理理念在医疗机构对传统体检的延伸和拓展，以及疾控机构重大疾病防治策略的引入，都是在新时期为适应“健康中国”2030规划而做出的有效探索和实践。随着湖北省健康管理实践的进一步深入，包括疾病预防控制机构在内的整个卫生与健康行业将会拓展思路，既大胆创新，也不盲目冒进，而是遵循卫生事业发展的内在规律，有规划、有步骤地推进健康管理事业的跨越发展。

[1]王文娟，付 敏.“健康中国”战略下医疗服务供给方式研究[J].中国行政管理，2016，(6)：58-61.

[2]李 滔，王秀峰.健康中国的内涵与实现路径[J].卫生经济研究，2016，(1)：4-10.

[3]祝淑珍.湖北省健康管理发展构架与模式探索[J].公共卫生与预防医学，2014，(5)：88-90.

[4]吴会东，田军章，徐炳珍，等.健康医学是健康管理的未来发展方向[J].医学与哲学，2017，(3)：13-17.

[5]武留信，曾 强.中华健康管理学[M].北京：人民卫生出版社，2016.

[6]张 晋.湖北省开展健康管理服务的创新实践[J].中华健康管理学杂志，2016，(1)：16-20.

[7]重大疾病防治策略与保障政策研究课题组.重大疾病防治策略与保障政策研究报告[R].成都：2015.

[8]中华人民共和国卫生与计划生育委员会(原卫生部).卫生部关于印发《各级疾病预防控制机构基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》的通知[Z].中华人民共和国卫生部公报，2009.

[9]北大法宝网.湖北省卫生和计划生育委员会办公室印发《关于开展健康管理试点工作的指导意见》的通知[EB/OL].[2017-11-17].http：//www.pkulaw.cn/fulltext_form.aspx?Gid=17577424.

[10]张 晋.湖北省健康管理的实践与探索[J].公共卫生与预防医学，2014，(5)：1-3.

[11]刘克浩，肖飞龙.基于云平台和大数据的新型健康管理模式[J].公共卫生与预防医学，2014，(5)：89-91.

[12]徐 勇，程云舫，王琪薇.疾控中心开展健康管理工作的实践与思考[J].公共卫生与预防医学，2014，(5)：92-94.