股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合治疗探讨

刘 辉，张宏刚，王志斌，林 峰，申吉虎，杨欢德，李德芳

（玉门市第一人民医院，甘肃 玉门 735211）

股骨干骨折为临床多发病和常见病，且多为粉碎性，局部往往合并严重的软组织损伤，血运破坏重，加之有些临床治疗方法不当，易导致骨折愈合困难，甚至造成骨折不愈合[1]。一般认为骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间（骨折8个月以后），仍达不到骨性愈合，修复过程完全停止，称骨折不愈合。目前，骨折8个月仍未愈合，且已连续3个月没有任何愈合迹象即诊断为骨折不愈合，临床诊断大多通过X线检查确诊。目前对骨折不愈合的治疗是临床的一个重要难题[2]。交锁髓内钉固定术在临床骨折手术中广泛应用，使骨折不愈合率明显下降，股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合发生率仅为1%，但一旦发生，患者将承受来自疾病和心理的双重压力，临床治疗存在困难[3]。2012—2017年，玉门市第一人民医院骨科共收治股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合患者38例，分别应用动力化和加强稳定性加植骨两种方法治疗，收到了良好的治疗效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将38例股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合患者分为动力化组和植骨组，其中动力化组28例，男20例，女8例；年龄 26~75岁，平均年龄（32.1±3.4）岁；受伤原因：车祸 18例，高处坠落伤5例，砸伤4例，棍棒伤1例；不愈合时间4~10个月，平均6个月。第一次手术前为横形或短斜形骨折，骨折粉碎不严重，7例采取闭合复位交锁髓内钉固定，其余均为切开复位内固定。此次手术前骨折不愈合为增生性，骨折端骨缺损不明显。植骨组10例，男7例，女3例；年龄25~73岁，平均年龄（37.1±4.2）岁；受伤原因：车祸6例，高处坠落伤4例；不愈合时间8~32个月，平均10个月。此次术前骨折粉碎较严重，均采取切开复位交锁髓内钉固定，4例一期行自体髂骨植骨，3例骨折端用钢丝或丝线固定，1例合并桡骨骨折钢板固定术后不愈合。此次手术前骨折不愈合为萎缩性，骨折端存在严重骨缺损。

1.2 治疗方法

动力化组去除一端锁钉，改为动力化固定。手术在局麻下进行，顺行髓内钉去除远端锁钉，逆行髓内钉去除近端锁钉，术后即可行走及功能锻炼。植骨组病例因髓内钉较细且合并骨折端骨缺损较多，稳定性差，给予不更换原有髓内钉，行骨折端清理，于股骨前外侧或后外侧用7~9孔有限接触钢板固定，骨折远端及近端各用3枚螺钉固定，固定后骨折端稳定，取足量自体髂骨植于骨折端，术中骨膜尽可能少剥离，剥离的骨膜尽可能复回原位[4]。术后不负重或部分负重功能锻炼，骨折愈合后完全负重。

2 结果

38例均得到随访，动力化组病例随访时间6~12个月，骨折全部愈合，愈合时间3~6个月，平均4个月，术后肢体活动未受影响。植骨组病例随访时间8~12个月，骨折全部愈合，愈合时间3~10个月，平均5个月，术后肢体活动未受影响。

3 讨论

3.1 股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合的原因

（1）骨折端不稳定和骨折端存在骨缺损所致。骨折端的缺损或骨皮质的完整性没有修复，或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位，造成继发性骨缺损。骨缺损必然导致骨折端不稳定，局部应力增大。因此，无论采取何种内固定方式，首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到良好修复，骨折端才能获得良好的稳定性[5]。

（2）髓内钉选择不当。选择的髓内钉过细易使骨折断端固定不牢，骨折端存在较大活动度，在内收肌的作用下，向前外侧弯曲成角，甚至折断。文献报道，断钉率约为8%，并可导致骨折延期愈合或不愈合。过细的髓内钉使髓内钉界面未能与髓腔紧密匹配，未能有效控制旋转[6]。本组中有10例因髓内钉过细，骨折端骨缺损，存在骨折端侧方和旋转活动，使骨折未愈合，采取不更换原有髓内钉，直接清理骨折端硬化骨后给予外侧附加钢板固定，骨折端植骨，术后平均4个月骨折愈合。

（3）骨折端骨膜过度剥离。骨折端骨膜剥离越广泛，骨膜的新生血管形成就越困难，影响骨折端血运。尤其为追求良好复位，切开骨折端，广泛剥离骨折端并给予钢丝固定，骨折端血运破坏大，势必造成骨折不愈合。从本组病例可以看出，由于医源性原因，造成股骨干骨折的不愈合率较高，因此应不断提高医务人员的医疗技术水平，要求其严格按照规定操作，从而提高骨折患者的治疗效果及预后。

3.2 股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨折不愈合的治疗

3.2.1 动力化 临床研究发现，由静力固定改为动力固定，可增加骨折端的应力刺激，减少骨折端应力遮挡效应，促进后期骨痂塑形[7]。动力化处理的基本原则是取出锁钉后骨折端的稳定性得以最大限度保持。取出一侧锁钉后，骨折内整体的稳定性下降，有移位可能，尤其对于粉碎骨折或骨折端存在骨缺损较多的病例，负重后骨折容易移位发生肢体短缩，有报道骨折愈合病例的肢体短缩发生率约为40%。无锁定或是动力化锁定在患者负重时可获得骨折部位的轴向加压，被认为可以促进骨愈合，但目前认为动力化指征很少，仅适用于轴向稳定的骨折，对于潜在不稳定的骨折类型应禁用动力化。本组选择的病例均为简单类型骨折，骨折端不存在骨缺损，取出锁钉后，患肢负重在保护下逐渐增加。

3.2.2 增加稳定性加自体髂骨植骨治疗 骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性、良好的骨血运以及骨与骨的接触，缺少这些因素的一种或多种易导致骨折不愈合。我们认为，无论采取何种内固定方式，首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到有效修复，骨折端才能获得良好的稳定性。而骨缺损的修复需要植骨来完成，给予自体髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨不愈合手术处理骨折端时一般需要去除部分骨质，一般难以保证骨折端的解剖复位，无论采用单一髓内钉还是钢板固定，在生物力学上都会有一些不足。加之骨不连患者长期肢体功能障碍，手术后需要尽早进行功能锻炼，也需要良好的内固定保证。本组8例萎缩性骨折不愈合患者，骨折端清理后骨缺损严重，如果改为动力化固定，势必造成肢体短缩，采用交锁髓内钉结合侧方钢板内固定，并给予骨折端植骨填充骨缺损，可以解决交锁髓内钉对减少骨折端剪切应力方面的问题，提供更好的力学稳定性，保证骨折端有稳定的骨接触，为骨愈合打下良好的基础。

股骨干骨折实施交锁髓内钉固定术后发生骨折不愈合的治疗方法很多，应根据骨折端稳定性及骨缺损情况，严格掌握适应证，制订个性化治疗方案，无论采取动力化还是增加稳定性加自体髂骨植骨治疗，均可收到满意的治疗效果。