“大健康中国”背景下医务社会工作的现状及对策

齐 建，周文姣

(1.山西医科大学人文学院，山西 太原 030600；2.厦门大学，福建 厦门 361005)

医务社会工作专业服务起源于欧美地区，在西方很多国家和我国港台地区已经发展成为比较成熟的助人制度。我国台湾地区的廖荣利认为：“医务社会工作是指把社会工作的专业知识和技术运用到医疗、卫生、保健机构中，协助患者及其家属解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，配合医生进行疾病防治和伤残康复等服务的一种专业社会工作”[1]。

随着社会发展，疾病谱的改变和医疗模式转型，医务社会工作服务内容已经延伸到所有与疾病预防、生理心理、社会健康有关的领域，是由疾病治疗模式向整合型健康服务模式转变必不可少的手段。2009年新医改到2015年健康中国概念首次提出以来，医务社会工作在科学服务患者、促进医患沟通和链接资源等方面发挥的作用已被广泛证实。但对比国外及我国港台地区，大陆医务社会工作在专业化、职业化程度，实务模式，教育体系等方面仍处于起步阶段。实施“健康中国”战略于十九大确认为民生发展目标，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务[2]。看病难看病贵、医患矛盾频发、公共卫生服务体系单薄、资源分配失衡等现象，无疑对医疗服务制度体系和社会基层医疗卫生发展提出更高的挑战。因此，在新时代背景下探索医务社会工作在不同场域中的发展策略，对于“健康中国”战略更好的实施具有十分重要的意义。本文对我国医务社会工作的发展现状和面临的挑战进行系统分析与总结，并提出相关建议，以促进“健康中国”战略的实施。

1 我国医务社会工作发展现状分析

1.1 医院社会工作发展现状

目前我国医院社会工作发展比较领先的是上海、广州和深圳等地。这些地区最早探索医务社会工作在医院的具体发展路径，成立社工部门，制定相关政策，为我国其他地区医务社会工作成长提供了本土化的宝贵经验和实务模式。我国医院社会工作嵌入模式大体分为两类：一是医院自主聘任医务社会工作者，其人员从属医院，享受和医院正式员工同等福利待遇，即所谓“上海模式”；二是政府购买社会工作服务，医务社会工作者以第三方形式通过政府购买社会工作岗位或项目入驻医院，后来发展为“企业社会工作购买模式”——医疗卫生机构和政府各出资一半，即“深圳模式”[3]。医务社会工作在各类医院的岗位设置上通常有3种类型：一是医院设置独立的医务社会工作部门，工作职能平行于医院其他科室，如山东省立医院、首都医科大学附属北京安贞医院、上海市东方医院等，所在医院的社工部门都制定了相对完整的办公室管理制度、工作服务内容、志愿者管理制度等；二是将医务社会工作者直接分属医院各类行政部门，如宣传部、人事部、院办等，比如上海闵行区中心医院、上海交通大学附属第九人民医院等；三是将持证社工或医护人员兼职社工直接分派在所需服务科室，如山西省肿瘤医院宁养院，便是由护士经过培训发展为专职社会工作人员，给予癌症病人临终关怀服务。在医务社会工作发展政策上，2009年国务院在新医改中明确指出要开展医务社会工作，完善医疗纠纷处置机制，增进医患沟通[4]。以此为基础，上海、广州等地经调查研究，出台一系列政策文件鼓励医务社会工作发展，2013年，上海建立医院社工部并将社工服务直接纳入“等级医院评审”检查标准。随后各类医疗卫生机构因地制宜地展开医务社工试点工作，为医务社会工作的发展创建了较好的宏观环境。截至2015年底，上海已有152家单位试点开展医务社会工作，医务志愿者52,600余名[5]，工作服务的内容涉及医疗救助、志愿者组织与管理、医患关系沟通、专科病种服务、社区健康教育、精神健康服务、突发事件应急等多个领域。

虽然医院医务社会工作经过三十多年的发展，在制度建设、岗位设置、服务内容等方面取得了极大的成效，北京、重庆、福建、安徽等地也都陆续开展医务社会工作领域的实践和探索，但目前我国医务社会工作地区和医院服务发展极不平衡，普遍集中于一线城市和东南沿海地区，出现两极化倾向。其次，缺乏统一的职业规范标准，导致各医院服务层次不齐。以上海发展为例，普遍三甲综合医院和个别专科医院医务社会工作发展较好，服务内容多样化并且形成一定的体系，而二级医院和基层医疗卫生机构则大多数局限于健康教育的服务水平。同时，医务社会工作专业人才缺乏，多以志愿者联动为主，专业认可度很低，服务质量也不能保证。

2.2 社区基层医务社会工作发展现状

在“大健康中国”背景下，社区基层在社会治理中所承担的职责日益突出，目前我国社区社会工作正处于蓬勃发展趋势，但医务社会工作在社区的实务发展较为空缺，只有少数地区在尝试探索社区医务社会工作的本土模式，且大部分都停留在健康教育等边缘服务和宣传预防等层面，少数实务在探索社区照顾服务。在这方面广州某些地区形成了相对完整的医务社会工作服务模式，构建了“医院-社区-家庭”系统化的社会工作服务体系，或许能够给予其它地区社区医务社会工作的实务一定的经验启示。在广州医务社会工作实务中，医务社会工作者不仅在医院内部提供相关综合服务，而且将工作延伸到院外，实现了医院医务社会工作者与街道家庭综合服务中心医务社会工作者对接服务的双向联动。2016年，广州成立首个医务社会工作队伍，为了更加全面精准了解服务对象的需求，专门设置了社区医院试点，为当地居民咨询了解社会救助，医疗保障等开通便捷渠道。

当前社区明确实施以人的健康为中心，以家庭为单位，以街道为基本范围，集健康教育、预防、保健、康复、计划生育和基本医疗为一体的社区卫生特色服务，即六位一体的服务系统[6]。但当前国内大部分社区实际服务中并没有达到标准，只侧重于生理治疗，在心理、社会等层面均存在服务缺失。并且从现在社区社会工作实务得知，医疗资源分布不均衡，造成大城市医院人满为患、床位紧张，基层医疗机构服务不到位、资源浪费、无人问津，未能有效发挥其应有的功能。随着健康中国战略的实行，国家大力推进分级诊疗制度和全科医生队伍的培养，促进医疗资源合理分布，改善基层卫生条件，使基层群众也能平等享受全面的医疗卫生服务，医务社会工作应充分发挥其应有的作用。

2.3 高校医务社会工作专业发展现状

我国高校医务社会工作教育始于20世纪80年代，从人文学科附属下的边缘学科，逐渐发展成为目前学习模式、教学制度都趋于完善的专业学科。当前我国有200多所高校开设社会工作专业，但只有极少数学校，如山西医科大学、福建医科大学、泰山医学院等院校涉及医务社会工作方向。以山西为例，开设社会工作本科专业的院校中，当前只有山西医科大学一所高校其专业教育触及医务社会工作教学。山西医科大学本科四年制社会工作专业目的在于培育具备社会工作专业理论知识、纯熟的社会调查技能和社会实践本领，能在党政机关、社会组织、医疗卫生机构和各类企事业单位从事工作的复合型人才，其专业的首要教育指向为医务社会工作、医学社会学和医疗社会保障。该专业的教学设计分为理论教学和实务培训两大部分：理论部分开设的主干课程除了社会学、社会工作、心理学、社会保障、社会统计与调查等一般课程外，同时还有临床医学概论、预防医学概论、护理学、健康管理、社会医学等医学特色交叉课程[7]；实务方面山西医科大学有超过800学时的专业机构社会实践，其实习合作单位包括社工机构、学校、医院、社区等各个领域。但山西医科大学针对医务领域的实习基地目前只有山西医科大学第一医院、山西省荣军精神康宁医院和山西省康复中心，且接收实习生数量有限，学生实习周期较短，只有极少学生有过医务社会工作实习经历。

从专业培养方向及所开设课程来看，医务社会工作依托所在医科院校独有的教学资源和教学环境，在理论教学和实务培训方面具有独特优势。但在实际教育过程中依旧存在很多问题，医务课程教学比较肤浅，医务专业实习培训相对欠缺，医务社会工作实习体系以及医务实习督导制度都不完善，并不能达到培养全面的医务社会工作人才的要求。

3 我国医务社会工作在不同场域发展中面临的挑战

3.1 医院场域内医务社会工作发展问题

一是职业制度与服务标准不健全。当前我国医务社会工作进入医院服务并未形成一定的规范体系，晋升制度与薪资制度没有明确法律规制，工作服务缺少统一的规章制度和评定标准，导致各地医务社会工作发展失衡严重，大部分地区医院医务社会工作的发展都是一片“白板”，各类医务社会工作者所拥有的工作职权大小不一，其工作服务质量也良莠不齐。

二是医务社会工作专业性与认同度低下。从我国目前情况来看，很多医院并未设立专门的社工部门和配备专职的医务社工人员，而且某些医院为节省成本和满足地方行政指标直接将医护人员经过简单培训补位医务社会工作者，难以保证服务质量，即社会工作呈半专业化发展趋势。在以循证为本的医疗机构场域内，医务社会工作的认同度偏低，其专业效能颇受质疑，使得医院相关部门和人员对医务社会工作信任感不强，很容易将医务社会工作者行政化和排外化，医务社会工作者很难得到医院配合开展工作。

三是开展服务未成体系。当前医院医务社会工作服务项目通常较不稳定而且多以志愿服务为主，服务内容单一、服务时间短暂，导致医务社会工作的开展总体缺乏持续性、专业性和多元性，医院社会工作整体发展比较缓慢。

3.2 基层社区医务社会工作发展问题

一是基层社区医务社会工作缺失。目前社区医务社会工作的开展主要在广州、深圳等东南沿海地区初见雏形，整体来看其发展依旧相对滞后。在我国中西部及不发达地区，社区基层医务社会工作的发展几乎为空白状态。即使在医务社会工作发展较好的地区，社区医务社会工作服务领域仅限于保健、预防等工作的宣传活动，与社区、医院、医疗服务资源整合和配合的工作较少。

二是基层医务社会工作者定位不清。社区医务社会工作者工作角色模糊，与专职社区工作者以及基层医疗卫生服务人员之间职能划分不清，未能找到自身工作的嵌入点。“健康中国”战略下，国家要求逐步建立切实可行的分级诊疗制度，充分发挥不同举办主体在分工协作机制中的作用，切实促进基本医疗卫生服务的公平性，提高人民健康水平，保障和改善民生。2017年十九大报告中明确指出要加强全科医生队伍建设，这两项政策都在致力于完善健全社区基层健康卫生体系发展与服务，这为医务社会工作在社区基层中的介入提供巨大契机。

3.3 高校医务社会工作专业发展问题

一是医务社会工作学科体制建设缺乏。目前开展医务社会工作专业的高校极少，大部分高校医务社会工作教育只是附属于社会工作专业教学领域中的一个部分，并未形成自身独立的专业学科。而且医务社会工作教学队伍规模并无统一标准，导致医务社会工作的教学质量也参差不齐。

二是医务社会工作专业课程设置不合理。我国开展医务社会工作教育的高校本就为数较少，而且基本上都为“通才教育”，学生主修课程极多，内容较广泛。在校医务社会工作专业的学生虽研修医学课程，但课时与医学生相比极短、教学内容肤浅，学生容易出现“广涉猎，不精通”的现象，未能真正掌握确切的医学基础知识，不能充分发挥其独有优势去开展专业医务社会工作服务。

三是医务社会工作专业实习不完善。目前医务社会工作专业学生实习安排并不合理，学生实务培训相对短缺以及缺乏明确完整的医务实习督导制度。医院医护人员对社会工作认知度模糊，通常将医务社会工作实习生划分为行政管理等其他职业人员，致使实训质量难以保证，学生实习效果不佳、实务经验不足、难以适应将来医务工作环境。

4“大健康中国”背景下医务社会工作发展对策

4.1 政策完善与推进，多样化介入医院服务与管理

4.1.1 顶层设计与制度建设

我国当前医院医务社会工作的发展总体处于半专业化状态，而且各地区、各医院之间医务社会工作发展出现政策、服务等各方面的失衡。专业协会、政府及卫生部门应及时出台医务社会工作服务标准，明确专业内容、规范和伦理守则；要健全医务社会工作相关法律制度，确立医务社会工作职业岗位及晋升体系，构成合理的医务社会工作人才发展渠道，健全医务社会工作人材资质认定标准。同时，政府要制定政策激励中西部地区医院医务社会工作的发展，卫生部门应该将医务社会工作服务纳入医院等级评定标准，促进这些地区医务社会工作宏观环境建造。其次，医院要建立健全医务社会工作管理制度，确定医务社会工作者职业角色与具体服务范围，构建清晰“社医”人员合作机制，促进医务社会工作的职业化发展。

4.1.2 专业服务规划与完善

医务社会工作服务要从医院管理与环境、医护人员、病患及其家属3个层次分别介入。在医院管理层面，要促进医学人文关怀、建立“以病人为中心”的人性化的服务管理机制，一方面让病人能在和谐融洽、便捷舒适的环境氛围中得到治疗；另一方面能使医护人员有一个轻松合理的工作氛围。同时，在医患关系紧张的时代环境下，医务社会工作不仅要关注病患及其家属的需求和问题，还要关注医护人员的心理和身体健康。其次，医务社会工作者要协助医院拓展社区公共关系，实现社区早期监测与预防、医院急性与特殊治疗、社区康复与继续照顾的健康医疗发展模式。即要形成院前预估计划、院中介入服务、院后跟踪评估一系列完整的实务流程，提供全方位、系统化的医务社会工作服务内容，实现“医院-社区”一体化，减轻大型医院负担，强化医疗卫生工作秩序，促进健康治疗模式的转型。

4.2 嵌入社区基层医务团队建设，打造跨学科专业合作队伍

4.2.1 推动双向转诊，打造健康社区

首先，医务社会工作者作为资源整合者，要最大限度链接医院与社区各类资源，充分发挥社区原有的服务职能和功能环境，推动医疗资源下沉，建立社区健康支持网络，一方面给予居民更好的医疗服务，另一方面为有需要的服务对象提供康复、心理、社会、经济等方面的支持。其次，医务社会工作者要协助社区做好健康预防与宣传，提高医疗资源的合理利用、普及健康知识，帮助居民采用健康的生活方式。医务社会工作者要按期举行健康教育讲座，普及慢性病防治知识，定期组织义诊，落实“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的双向转诊改革，平衡居民在大型综合性医院与基层社区医疗卫生机构的就诊需求，减少卫生资源的浪费，让人们体验到更便捷的医疗卫生服务。

4.2.2 打造跨学科专业队伍建设

健康社区是要加强社区卫生服务功能，探究社区慢性病治理，助力分级诊疗体制完善，同时要大力推进社区全科医生的发展。全科医生一般以家访的形式接触病人，还要依据病患的具体情况建立各自的健康档案。全科医生不仅需要有综合的知识储备，优秀的健康管理才能，还要有丰富的经验和熟练的沟通技巧与社区居民建立良好关系，而这种持续性、综合性和个性化的照顾与服务理念与医务社会工作的实务不谋而合。因此，医务社会工作者应当找准自身定位，合理嵌入基层医疗团队建设，尤其要探索全科医生与医务社会工作者联动服务的可能性，在全科医生制度中引入医务社会工作者的辅助与配合。全科医生本质上依旧是以医学为主的医疗人员，一方面全科医生除承担综合的医疗服务外，还要承担管理者、宣传者、人文服务者等角色，工作负担较重，一般很难达到应有的质量标准；另一方面医生主要是学习医学知识与技术，在社区沟通、健康管理和链接资源方面能力不足。而医务社会工作者恰好可以弥补其劣势，实现互补，为全科医生与社区居民之间搭建信任桥梁，分担基本的行政、管理、宣传工作，与全科医生、社区工作人员、康复师等打造跨学科专业合作团队，推动健康中国的基层医疗卫生建设。

4.3 医学高校加强对专业学科的建设，培养专业化人才队伍

4.3.1 专业与学科建设

医务社会工作者实践于医疗健康范畴，是运用专门的知识、模式和技巧为处于困境或需要发展的服务对象提供生理、心理、社会等方面协助的专业人才。由于服务人群的特殊性，在一般专业知识的基础上还需要具备相应的医疗基础知识，熟悉相关福利政策和流程，提供最恰当的服务。因此，对于医务社会工作人才的培育，应该以医科院校为试点，将医务社会工作独立为一个学科，充分发挥其医学背景优势，利用已有的专业教学资源和附属医院基地，设立医务社会工作特色专业，实行“专才教育”；其次，对授课老师定期进行医务培训，并建立全国医务社会工作教学线上分享体系和线下交流会，积极汲取各地成功经验，力求打造一支专业的医务社会工作教学队伍[8]。

4.3.2 实习与课程设置

目前高校所培养的专业医务社会工作学生数量极少，而且其总体质量并不高，学生的学习内容一时难以与医院复杂的实际工作相契合。因而在课程设置中，本科教学阶段要重点完善医学课程的教学内容与设计，本科生实习阶段与研究生阶段采取“专业老师+医学老师”的双导师制，让学生在学习奠定理论基础的同时能够掌握扎实的医务工作知识，将来可以更快的适应复杂的医院环境。其次，要建立更加合理的医务社会工作实习制度，增加医务社会工作实习时长，严格医院实习考核制度，可采取与医学生同期实习的方式，使学生在工作中能够真正与医护人员一起，打造多学科专业团队合作队伍，为服务对象提供高质量、最有效的医务社会工作服务。