医师多点执业过程中有关法律问题的分析

钱志诚，王高伟

(云南省肿瘤医院，云南 昆明 650000)

近年来，我国卫生健康人才队伍建设成效显著，为健康中国建设提供了强大动力和坚实基础。2017年底，我国每千人口执业(助理)医师数达2.44人，每万人口全科医生数达1.82人[1]。然而，我国80%的医疗卫生资源都集中在大中型城市，而且其中的80%集中在大型城市的大型医院。由于地域分布的差异，我国农村及偏远地区医疗卫生资源相对短缺。一方面，发达城市的大型医院人满为患，疑难、非疑难病症都到大型医院首诊，门诊工作任务极其繁重，难以负担。另一方面，大量患者从偏远农村长途跋涉到发达城市的大型医院就诊，既增加上级医院的业务负担，也增加了患者及其家庭的经济负担，致使“看病难、看病贵”问题愈演愈烈，很大程度上阻碍了我国卫生健康事业稳步、良序的发展。而医师多点执业制度的实施，可促使医疗卫生人力资源的良序流动，改善基层医疗机构医疗卫生人才匮乏的困境，使基层患者能够就近享受到优质的医疗卫生服务，减少基层患者及其家庭的医疗卫生费用开支，促进区域间、医疗机构间的知识、技术交流，推动医疗新技术更快的传播和普及，从而造福广大病友，真正落实“健康中国”的大政方针。但医师多点执业制度实施以来，取得了较好的效果，但也存在执业地点不鼓励、医师不积极、医院人事制度限制、执业法律相关问题不明晰等问题[2]，影响制度的进一步推进[2]，笔者结合工作实际，对有关法律问题进行了分析。

1 多点执业制度的概念

2006年4月6日，国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了医师多点执业的概念，期望通过多点执业制度推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流。随后卫生部发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，对医师多点执业的概念、形式和方法做出了具体的规定。医师多点执业制度，是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构从事相应的医疗、预防和保健活动的行为[3]。

2 医师多点执业过程中的有关法律问题

2.1 多点执业是否合法的问题

《执业医师法》第十四条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。根据这一法律规定，执业医师必须按照注册地点、执业类别、执业范围执业。许多专家学者将此视为禁止医师多点执业的法律基础，如钱亚芳在《以优化医师责任为视角的多点执业法律思考》中讲到这是作为禁止医师多点执业和走穴的法律基础[4]。丁晓璐在《我国医师多地点执业管理中的法律问题研究》中也倾向于这个观点[5]，马文建在《从医疗损害责任层面破解我国医师多点执业困境》中医疗机构人才、硬件配置与注册执业医师互为因果关系一节中也表达了这一观点[6]。赵永云在《浅议医师多点执业背后的法律风险》中直接表述为：“截至到目前，我们国家还没有一部真正认可医师多点执业的法律，根据法律的位阶效力，法律高于部门规章，因此，《执业医师法》只要还没有被修改或废止，多点执业仍旧是法律禁止行为”[7]。然而，窦丰满在《对执业医师法多点执业规定的再学习和落实建议》中谈到：《执业医师法》中的注册的执业地点未限定为一个具体医疗机构、未限定医师只能在一个地点注册。所谓地点，可以指一个城市，一个区域，或一个地方，是定性的概念[8]。姜云的研究也认为，从法律层面上，并没有规定不能在两个或两个以上的地点进行注册[9]。

笔者较为认同后面两位作者的观点，“法无授权政府不可为，法无禁止公民即可为”。卫生部颁行的《医师执业注册暂行办法》第二十五条规定，明确《执业医师法》没有限定医师只能单点执业。《执业医师法》并没有从法律层面禁止医师多点执业，因此医师多点执业有法律依据。2017年4月1日施行的《医师执业注册管理办法》明确提出建立区域注册制度、电子注册制度和医师退出机制等，同时明确表示在其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制，并将医师执业地点由过去的医疗、预防、保健机构修改为医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划，实行一次注册、区域有效，标志着多点执业正式走上合法化道路。

2.2 多点执业医师与各个多点执业医疗机构间的法律关系没有厘清

多点执业医师与各执业医疗机构之间(包含医师注册医疗机构与多点执业医疗机构)的权利义务关系，学术领域与实践当中比较认同的是民法体系中的合同权利义务关系，但究竟是属于合同关系中的雇佣关系，还是劳动合同关系或者承揽关系，或者委托关系，截至目前，尚未有一个统一权威的看法。由于不同类别的法律关系下，合同双方的权利及义务各不相同，故而导致医疗损害责任的承担模式也千差万别。所以，在没有明确开展多点执业医师与各执业医疗机构之间的法律关系以及发生医疗损害后的责任承担这两个问题的前提下，多点执业制度的推行是不现实的。笔者认为应从下面几个方面厘清医师与各执业机构间的法律关系。

第一，在目前人事管理制度下，多点执业医师与注册执业医疗机构之间的法律关系均属于劳动关系，应当依据侵权责任法进行规范。所谓劳动关系，是指劳动者与用人单位依法签订劳动合同而在劳动者与用人单位之间产生的法律关系。劳动者按照用人单位的安排开展工作，按工作成果获取报酬，用人单位对劳动者提供劳动保护。对医务人员在注册医疗机构的执业过程中所发生的医疗损害责任的承担主体问题，我国法律已作出了明确的规定。按照《侵权责任法》的规定：“如患者在诊疗活动中受到损害，而医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任”[10]。由此可见，医务人员在第一执业地点执业过程中如果存在过错对患者造成损害的，承担损害责任的主体是其所属单位。

第二，外科医生开展多点执业活动主要适用雇佣关系。雇佣关系是指受雇人提供劳务，雇佣人按受雇人员提供的劳务支付报酬的法律关系。无论受雇人提供的劳务是否达到其雇佣的预期，雇佣人都应当向其支付报酬。受雇人除了提供劳务以外，在紧急状况下有延时工作的义务、在商业诱惑时有保守商业机密的义务；在开展有关业务时要履行竞业禁止义务等。目前大环境下，执业医师与多点执业医疗机构开展多点执业的主要形式是：医生与注册医院之间是劳动合同关系，与拟多点执业医院之间是雇佣关系。在这种模式下，由于医师的人事档案关系以及社会保障关系都在注册医院，医师绝大多数时间都在注册医疗机构活动，只有在周末节假日或闲暇时间才能到雇佣单位按雇佣合同开展工作，获取酬劳。

第三，医技、辅助类科室医生开展多点执业过程中承揽关系比较普遍。所谓承揽关系，是指承揽人依据定作人的要求完成一定的工作，交付工作成果；定作人接受工作成果并给付报酬的一种权利义务模式。在医师开展多点执业活动过程中，在医务人员与医疗机构之间是承揽关系的前提下，当医疗损害责任纠纷发生时，承揽人和定作人都可能是责任主体。如果承揽人和定作人都有过错，则承揽人和定作人承担连带责任。由医生承担责任的情况有：多点执业过程中，由多点执业医师提供的卫生技术服务或器械存在缺陷导致医疗损害发生的情况，应当由多点执业医生承担损害赔偿责任。医院对多点执业医师有监督的义务，如果医院未严格履行监督义务，最终导致医疗损害的发生，医院也应当承担其过错范围内的损害责任。如果医院向多点执业医生提供的是错误的病历、信息或有瑕疵的器械材料，最终影响多点执业医师作出错误的判断并由此导致损害责任，应当由医院承担责任。

2.3 风险承担机制不健全

在医师多点执业过程中，如果发生医疗损害责任，不管是医院或者是医务人员最终承担责任，都是不可承受之重，特别是民营医疗机构及医务人员个人，因为自身承担风险的能力十分有限，很可能一个医疗损害责任纠纷案就能导致小型民营医疗机构倒闭或者是优秀年轻医务人员职业生涯的结束。所以，统筹区域医疗执业保险基金平台尤为重要，不仅能够解决医疗损害责任纠纷案件理赔资金的来源问题，也能最大限度的降低医务人员需要承担的风险系数，调动医务人员参与此项工作的积极性。

3 改善医师多点执业现状的法律思考

3.1 加快配套政策的出台

从上述分析可以看出，推行医师多点执业有合法性依据，但《执业医师法》《医师执业注册管理办法》的规定终究还是过于原则，如何让多点执业制度彻底落地，让广大人民群众切实的享受到医改的红利，还需要主管部门牵头组织相关部门尽快出台医师多点执业有关的配套管理办法以及实施细则，对医师多点执业的准入标准、具体流程、监督管理模式以及损害责任划分等问题给予明确，指导医师多点执业工作有序进行。

3.2 依托执业合同来明确医师与多点执业机构双方的权利义务

要求实行多点执业医师与拟多点执业的医疗机构签订合同，明确规定双方的权利及义务，确保执业过程中发生医疗损害责任纠纷后有确切的责任主体。以云南省肿瘤医院的实际情况为例，为了提高医院综合服务水平，提高业务能力，更好的为患者提供优质的诊疗服务，做好疑难病诊治工程推进的准备工作，医院鼓励各科室主动开展新技术、新项目。在开展这些工作的过程当中，常常需要邀请国内外的专家到医院莅临指导，部分特殊的操作或者治疗方式甚至需要专家们现场演示。在此过程中，为免去专家在开展指导或演示过程中的顾虑，保障双方的正当权益，医院常规会根据来院专家的专业方向(外科、内科、医技/辅助科室)与其签订权利义务不同的多点执业合作协议。协议内容主要包括：专家在医院工作时间、专家在医院提供医疗服务的范围、对专家所提供服务的质量要求、医院支付的报酬标准、支付方式、违约条款以及损害责任的分担方式等。通过这一行为，对专家进行分类管理，明确权责，确保了专家在医院多点执业工作的有序推进。近年来，医院将周末设置为专家手术日，有需求的科室可以通过医务部门与相关专家联系，审核专家资格，并办理多点执业合作协议手续，完善手续后再行开展执业活动。通过上述操作，医院多点执业工作运行良好，业务水平显著提升，DRGs组数、CMI值、三四级手术占比、诊疗量等业务指标持续提高，平均住院日、平均药费、平均耗材等业务指标均呈下降趋势，未出现多点执业过程中医疗损害责任纠纷患者诉诸无门的情况。

3.3 多点执业的医师必须参与执业责任保险

实施医师多点执业，首要的工作是建立区域医疗执业责任风险共担体系，由主管行政部门统筹规划，出台政策法规，要求多点执业的医师参加医疗责任保险。目前云南省肿瘤医院的具体做法是在医院内部开展医师执业责任保险。2014年，医院出台了《关于印发医疗执业保险基金管理办法(试行)的通知》，根据医务人员的角色不同(医师、护士、技师、药师)，设定不同的投保标准，将医务人员按执业风险大小分为三类八级。一类：临床手术科室，医师 216 元/年，护士144 元/年，其他技术人员120 元/年；二类：临床非手术科室，医师180 元/年；护士120 元/年，其他技术人员96 元/年；三类：医技科室，医师156 元/年，其他技术人员84 元/年。在发生医疗损害责任纠纷后按程序从保险基金中支取赔偿款。若有多点执业医师到医院执业，也会将其纳入投保范畴。这样一来，就确保了多点执业行为导致的医疗纠纷发生后理赔顺畅。但是在实践中发现，医院内部的管理制度对多点执业医师的限制更多的只是债权关系上的限制，无法从更深层次限制到多点执业医师，投保标准也不甚合理，所以建议上级主管行政部门应统筹规划，出台政策法规、明确缴存标准以利于多点执业制度的推进。

3.4 探索建立互联网医院

为有效推进多点执业制度的落实，云南省肿瘤医院目前正在探索建立互联网医院，依托实体医院在医疗、教学、科研、预防、质控、早筛、诊断治疗、人才培养及学术交流方面取得的成绩，采取“政府领导、医院主导、区域联动、服务全省”的建设模式，运用互联网技术，实现与县级医疗机构之间的数据接口开放，最大化利用和最优化整合其他医疗机构的综合治疗实力，开展网络门诊、健康咨询、协同医疗和标准化体系建设。通过远程医疗平台、网络问诊中心、影像会诊中心、处方审核与药物治疗管理中心以及患者随访平台，重新定位“互联网+医疗”模式。互联网医院因为是独立在实体医院之外的一个法律主体，参与其中的多点执业医师与互联网医院是劳动合同关系，医师开展多点执业行为均是以互联网医院的名义进行的，发生医疗损害责任后，均由互联网医院承担损害责任。这可从根本上打消了医师开展多点执业活动的顾虑。