“重症肌无力患者的护理”说课设计

马艳敏，邱 丽

（湖北文理学院医学院，湖北 襄阳 441021）

说课是在备课基础上，在规定时间内针对具体课题，采用讲述为主的方式，系统分析教材和学生，并阐述自己的教学设想及理论依据，然后由同行评议，达到互相交流、共同提高目的的一种教研活动。说课能让教师通过梳理和分析教学背后的理论依据，打通理论与实践结合的通道，实现学科专业知识、教育理论知识和课堂情境知识的融合与再建构，也是一个内隐知识显性化的过程[1]。本文就内科护理学“重症肌无力患者的护理”进行说课设计及探讨。

1 教材分析

1.1 教材特点

本次课选用教材为人民卫生出版社出版的，尤黎明、吴瑛主编的《内科护理学》第5版。该教材是全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材，本科医学教育国家精品教材，凸显了护理学专业特色，充分体现了护理学一级学科学术思想，紧扣护理学教育改革精神，立足国内，面向国际，体现“三基五性”[2]，突出整体护理观，继续加强对学生人文素质的培养。

1.2 授课内容在整个课程中的地位和作用

教材共分为10个章节，本次课为第十章“神经系统疾病患者的护理”中的第九节，重症肌无力（MG）是神经系统疾病中的常见疾病，发病率高，病程长，是一种因神经—肌肉接头传递功能障碍引起的获得性自身免疫性疾病，表现为全身肌肉与骨骼肌无力与疲劳，活动受限，休息后症状减轻，突发性呼吸衰竭或者肺活量减少为重症肌无力危象（MGC），在重症肌无力患者中，MGC发生率为10%～20%左右，一旦出现MGC，会使病情恶化，出现各种并发症，危及患者生命健康安全，为控制发病率减少该疾病对人们生存质量的影响，需要加强疾病治疗中的护理干预。疾病的基本概念、临床表现、危象的分类及处理和规范化护理是学生必须掌握的[3]，因此本次课在教学中占有重要地位。

1.3 教学目标

根据课程标准与护士岗位需要，制订了以下教学目标：知识目标：掌握重症肌无力患者的临床表现、重症肌无力危象的定义和紧急处理方法[4]；技能目标：为患者实施规范化护理干预，特别是人工气道的护理及无菌吸痰操作；情感目标：体会并思考“以人为本”的整体护理理念。

1.4 教学重点和难点

结合学情，确定本次课的重点：重症肌无力患者的临床表现、重症肌无力危象的定义和紧急处理方法[5]；难点：重症肌无力的发病机制和用药指导。

2 学情分析

授课对象是本科护理专业大学二年级学生。学生已学习了生理学、微生物与寄生虫学、医学免疫学、护士人文修养学、护理学导论、人体形态学、医学细胞生物学[5]，经历了临床见习，能够独立分析与解决问题。

3 教学方法

在本次教学活动中注重提高学生的学习兴趣，教学中穿插典型事例，认真制作多媒体课件，教学中灵活运用多种教学方法：（1）多媒体教学：以讲授为主，针对临床专业教学特点和培养要求，力求结构严谨，并增加图片、视频、音频等素材，提高课件质量，一方面节省了教师授课过程中板书的时间；另一方面，全方位调动学生学习的积极性，开阔学生视野，提高教学效果。（2）病例教学：紧扣本次教学内容，精心设计临床病例，在课堂上结合重点进行讨论，引发学生思考，调动学生学习的积极性，发挥学生的主观能动性，改变被动式学习方式。（3）复习与小结：用出题问答的方式进行重点知识回顾，有5个填空题、6个选择题、5个判断题、2个简答题和1个病例分析题，加深学生对重症肌无力的认识。

4 教学流程

本次课共1学时（45分钟），具体设计如下。

4.1 课程引入

授课之前先回顾上节课“癫痫患者的护理”重点知识，提问什么是癫痫持续状态？患者发生癫痫持续状态如何处理？接着进入新课学习，首先向学生介绍近几年来学院附属医院神经内科收治重症肌无力患者的例数，共96例，图片展示3位建立人工气道的患者，让学生思考：这3位患者神志清楚，为什么要行气管插管、气管切开？提出要求，课程最后请一名学生回答这个问题，激发学生学习兴趣。

4.2 典型病例介绍

介绍学院附属医院神经内科收治的一位重症肌无力患者，用图片、视频展示患者治疗的画面，让学生对重症肌无力有初步认识。病例介绍如下：患者，男，31岁，诊断：（1）重症肌无力；（2）反抝危象；（3）胸腺瘤；（4）肺部感染，主要辅助检查有：肺部CT提示胸腺瘤，重复神经电刺激结果阳性，新斯的明实验阳性，既往史：无。患者因吞咽困难，四肢无力由胸外科转入，入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm对光反射灵敏，生命体征平稳，吞咽困难留置有胃管，呼吸平稳，大小便正常，给予Ⅱ级护理告病重，持续心电监护、吸氧2升每分，监测神志瞳孔呼吸每6小时1次，主要用药有溴吡斯的明60 mg每6小时1次，强的松60 mg每6小时1次，头孢三嗪2 g每12小时1次，能量1组，泮托拉唑1组。入院第2天凌晨4点，患者呼吸困难，血氧饱和度低，立即行气管插管，转监护室呼吸机辅助呼吸，重症护理，告病危，留置尿管，插管3天后行气管切开，痰液较多，痰培养提示铜绿假单毛菌感染，口腔分泌物多，间断吸痰。使用呼吸机3天后病情逐渐稳定，间断脱呼吸机，9天后停止使用呼吸机，呼吸平稳转普通病房治疗，持续湿化气道后气道通畅，拔出尿管，试堵管，19天拔出气管切开套管，伤口愈合良好，呼吸平稳，生命体征稳定，住院22天后出院，择期到心胸外科行胸腺瘤切除手术。

4.3 病因与发病机制

利用图片展示向学生讲解病因与发病机制：重症肌无力的发生与自身免疫功能障碍有关，是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病。80%的患者有胸腺增生，10%～20%的患者合并胸腺瘤，切除胸腺后70%的患者临床症状得到改善甚至痊愈。

4.4 临床表现

结合前面的典型病例介绍，用图片和视频重点讲解重症肌无力患者的临床表现。大多数患者起病隐匿，全身骨骼肌均可受累，以脑神经支配的肌肉更易受累；大多数患者的首发症状为眼外肌麻痹，包括上眼睑下垂、斜视；面部和口咽肌肉受累时出现表情淡漠、咀嚼无力、饮水呛咳；四肢肌群以近端无力为主，表现为抬臂、上楼梯困难；肌肉持续收缩后出现肌无力甚至瘫痪，休息后症状减轻或缓解；有“晨轻暮重”现象，首次采用抗胆碱酯酶药物治疗有明显效果；累及呼吸肌出现咳嗽无力和呼吸困难，需用呼吸机辅助通气称为重症肌无力危象，是本病致死的主要原因[6]。

4.5 实验室及其他检查

结合前面的典型病例讲解，患者入院后，医生会开查血检查、胸部CT检查和肌电图等检查。开展动作示范疲劳试验，播放重症肌无力患者做新斯的明试验的视频，让学生有深入的了解[7]。

4.6 护理措施

重症肌无力是一种长期慢性疾病，具有病情多变、危重的特点，临床重症患者容易发生危象。护理工作在重症肌无力患者的治疗中发挥着至关重要的作用。在患者治疗期间，扎实的基础护理、良好的心理护理、严密的病情观察、危象的及时处理、提醒患者合理服药，这些措施均对患者的治疗效果起着积极的促进作用。把学生分成6个小组（每组10人），每组选出1名组长，组长组织讨论、角色扮演[8]，一名学生扮演病例中的患者，一名学生扮演患者家属，一名学生扮演医生，6名学生扮演护士[9]。提出任务：如果你们是该患者的责任护士，对该患者应采取什么护理措施？重点从呼吸功能的观察、肌无力危象的观察、用药观察、心理护理、饮食护理和健康指导6个方面引导学生讨论。

5 教学反思

反思本课教学设计，认为亮点为：（1）在传统内科护理学课堂中学生处于被动状态，本堂课将课堂教学和学院附属医院病例教学有机结合，充分体现新课改“以学生为主体，以教师为主导”的教学理念。（2）以任务为载体，让学生适应护理岗位，完成重症肌无力患者的护理，先学后做，实现“教、学、做”一体化。（3）让学生在交流和护理中体验重症肌无力患者的绝望与无助，激发学生强烈的同情心与渴望帮助患者重返社会的责任感。（4）随堂测验，课程结束后可以准备复习题，包括填空题、选择题、判断题、简答题和论述题，测试学生对重点知识的掌握情况。

本课堂的不足：在情景模拟教学中，气管插管、气管切开、振动排痰、吸痰等操作技能未能演示。今后在教学中可以在课前将仪器、设备准备好以弥补这一不足。

[1]吴亚男.慢性阻塞性肺疾病患者的护理说课设计研究[J].卫生职业教育，2017，35（5）：84-85.

[2]郭金凤.高等专科院校护理专业课程结构的问题研究——以A校护理专业为例[D].合肥：安徽师范大学，2014.

[3]王英鹏，陈萍，李尊波，等.糖皮质激素冲击治疗诱发重症肌无力危象临床特点和危险因素分析[J].中国现代神经疾病杂志，2014（10）：883-884.

[4]叶红.综合性大学护理本科课程设置的个案调查与分析[D].蚌埠：蚌埠医学院，2012.

[5]武凤君.重症肌无力危象的诱因及临床治疗分析[J].中国保健营养，2016（9）：100.

[6]李友元，易玉新.脑血管病患者宜与忌[M].北京：科学技术文献出版社，2010.

[7]陈丽，张熙，雷久士，等.临床兴趣小组教学方法在中医院校病理学教学中的应用[J].湖南中医药大学学报，2011（6）：41.

[8]黄丽.角色扮演法在高职护理教学中的应用[J].科技资讯，2015（22）：147.

[9]时会.内科护理学“急性脑出血病人的护理”说课设计[J].卫生职业教育，2015，33（11）：82-84.