集束化干预措施对综合ICU呼吸机相关肺炎预防控制效果的研究

袁小花，林筱莹，柯小燕

（广东省湛江中心人民医院，广东 湛江 524000）

引言

重症监护室（ICU）是为危重症患者救治的重要场所，综合ICU 无论是人力还是物力配备都更为集中，收治的病种也更为复杂[1]。呼吸机相关肺炎（VAP）是机械通气患者常见的并发症[2]，在综合ICU 具有较高的发病率，给患者生命安全带去严重的威胁。我们对2017 年12 月至2018 年5 月我院综合ICU 收治的机械通气患者实行集束化干预措施，有效的降低了VAP的发生率，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月至2018 年5 月综合ICU 收治的82 例机械通气患者按随机数字表法分成观察组和对照组各41 例。观察组男23 例，女18 例；年龄24-73 岁，平均（43.58±12.31）岁；基础疾病：脑血管意外12 例，急性呼吸窘迫综合征19 例，颅脑外伤10 例；经口气管插管27 例，气管切开14 例；入院时APACHE Ⅱ评分10-25 分，平均（19.23±3.52）分。对照组男22 例，女19 例；年龄25-72 岁，平均（42.75±11.34）岁；基础疾病：脑血管意外11 例，急性呼吸窘迫综合征17 例，颅脑外伤13 例；经口气管插管29 例，气管切开12 例；入院时APACHE Ⅱ评分11-26 分，平均（19.81±3.75）分。所有均为入住综合ICU 后行机械通气的患者，排除行机械通气前确诊肺炎、合并其他部位插管、严重多器官功能障碍患者，两组在年龄、性别等方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组实行常规护理，包括做好环境护理、日常口腔护理，定时吸痰，病情监测及遵医嘱实施相关治疗等，各项治疗及护理措施都严格遵循无菌操作原则。观察组在对照组的基础上实行集束化干预措施：①加强手部卫生和隔离措施。在检查患者及执行各项护理操作前严格执行七步洗手法，洗手后戴一次性无菌手套；每日更换消毒灭菌隔离衣。②加强体位干预。于每张病床的30°、45°两个角度进行标记，对非绝对制动患者，可将床头抬高30°-45°或取半卧位，以防止床头太低引起误吸的发生。③加强口腔护理。在日常口腔护理的基础上增加冲洗步骤，即先使用注射器吸取洗必泰，从一侧口角对口腔各个部位进行冲洗，并在对侧口角进行同步负压吸引将液体吸出，并另外一侧重复以上操作，后使用洗必泰按常规操作对口腔进行擦拭，2 次/d。④按需吸痰。当出现呼吸机气道压增高、动脉血氧饱和度过低、肺部听诊或床旁发现明显痰鸣音、呛咳频繁及意识清醒患者自诉痰多时对患者进行吸痰。在吸痰操作中均使用密闭式吸痰管进行吸痰，以避免气道压力骤降而导致胸腔的压力改变。⑤清除声门下分泌物。将声门下分泌物吸引频率提高至30 min 至1 h 一次，其中气管插管患者吸引时将气囊压力维持在25 cm H2O 左右，以防止冲洗液漏入肺部，使用3-5 mL 灭菌注射用水由冲洗管注入，此管道连接负压吸引装置，反复操作至吸引液清亮为止；而气管切开患者由于气切套管有冲洗管和吸引管，故在操作时可直接由冲洗管持续注入灭菌注射用水，并连接负压装置，吸引至液体清亮为止。⑥做好肠内营养相关的护理。采用鼻空肠管对患者实行肠内营养。每次注食前，应先检查空肠管是否通畅，交接班时查看空肠管置入深度，防止空肠管滑脱。泵入肠内营养液时，将床头抬高至45°，并使用专用肠内营养泵，每班检查泵入的实际量与设定量是否相符并用温开水冲洗空肠管，以防止鼻空肠管堵塞。

1.3 观察指标及判定标准 观察指标为两组VAP 发生率、机械通气时间、ICU 治疗时间及总住院时间。VAP的诊断参照中华医学会重症医学分会VAP 防治指南中的诊断标准[3]。

1.4 统计学处理 所有数据均由SPSS 13.0 软件处理，计量资料用（）表示，差异性比较采用t 检验，计数资料采用（n，%）表示，比较用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 发生率 两组相比较，以观察组VAP 发生率明显更低，见表1。

表1 两组VAP 发生率比较[n（%）]

2.2 治疗时间 两组相比较，以观察组机械通气时间、ICU 治疗时间及总住院时间，见表2。

表2 两组机械通气、ICU 治疗及总住院时间比较（，d）

表2 两组机械通气、ICU 治疗及总住院时间比较（，d）

3 讨论

VAP 是指机械通气开始48h 后发生的肺实质感染，是ICU 内机械通气患者常见的并发症[3]。有研究资料显示[4]，VAP 在不同人群中的发病率为6%-52%，而死亡率则高达20%-30%。VAP 发生后不但会导致患者病情加重，还可延长患者在ICU 内治疗的时间，给家庭造成较重的经济负担。因此，对机械通气患者VAP 预防和控制也日益成为ICU 护理工作中的重点内容。

集束化干预措施是一系列循证依据的治疗和护理措施的集合，其通过整合一系列针对某种疾病的最佳的护理实践经验，并结合临床证据而制定干预措施，能有效的提高医疗质量和患者的预后[5]。目前认为导致VAP 发生的主要因素包括患者自身病情及机体状况、机械通气时间过长、口咽部细菌定植和误吸、呼吸机管路污染等。集束化干预针对VAP 发生的原因，结合综合ICU 患者的特点制定出相应的护理措施，从加强手部卫生和隔离措施出发，以有效切断细菌传播的突进，同时加强体位干预和实施肠内营养相关的护理，有效的避免了误吸的发生，而加强口腔护理有效的减少了病原体与口腔的接触频率，并降低了细菌数量，加上按需吸痰、清除声门下分泌物两护理措施的实行，有效的防止了细菌定植。翟冬梅等[6]对ICU 内机械通气患者实行集束化护理，结果显示，VAP 的发生率为11.78%，本组资料中则为12.20%，与报道较为接近。同时本组资料中行集束化干预措施的一组与常规护理的一组相比较发现，集束化干预措施的一组不但VAP 发生率更低，且患者机械通气时间、ICU 治疗时间及总住院时间都明显更短。因此，集束化干预措施是预防和控制综合ICU 机械通气患者VAP 的有效护理措施，值得推广。