原发灶不明的恶性黑色素瘤Ⅳ期1例

陈利+柳弥+田维科

中图分类号：R739.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.075

文章编号：1006-1959（2018）02-0190-02

恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是一种常见肿瘤，其中肢端黑色素瘤（41.8%）最多，粘膜黑色素瘤（约占22.6%）次之，原发灶不明黑色素瘤约占10%[1]。恶性黑色素瘤可发生区域淋巴结转移或全身广泛转移，恶性程度很高。数据证实，女性患者生存期较男性长，而年轻患者生存期较老年患者长[2]。

1临床资料

患者，女，48岁。因“活动后气促3+月，检查发现右肺及肝多发占位病变1月”入院。患者于2015年12月中旬无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，伴左侧腰背部隐痛不适，改变体位时加重，无其他不适，到当地医院行胸腹部CT检查示：①右肺下叶基底段分叶状肿块，考虑肺癌，侵犯右肺下叶动脉可能；②右肺多发结节灶，考虑转移改变；③右肺门及纵隔淋巴结肿大；④肝内多发结节状、块状占位病灶，考虑转移灶；⑤多个胸腰椎及部分胸椎附件不规则低密度区，转移可能。上述症状逐渐加重后到我院就诊。查体：KPS 80分，全身浅表淋巴结未扪及肿大。全身表浅皮肤未见明显黑痣及溃烂部位。右肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，肝脏肋下未扪及，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。患者既往史、个人史、 家族史无特殊。入院后肿瘤标志物：CEA 0.61 μg/L，CA19-9 6.76 U/ml，AFP 0.61 μg/L。入院后淋巴结彩超检查示：双侧锁骨上窝散在低回声形态欠规则，右侧大的大小约1.2 cm×1.5 cm，左侧大的大小约1.1 cm×0.5 cm。其余部位未见异常肿大淋巴结影像。头颅MRI：未见异常。胸部+腹部增强CT示：右肺下叶可见一团块状稍高密度影，较大层面约7.0 cm×5.9 cm，肿块呈分叶状，边界不清，周缘毛糙。另双肺散在大小不一结节状稍高密度影，较大者位于右肺，直径约0.6 cm。双肺上叶及右肺中叶外侧段可见斑片及条索状稍高密度影。气管纵隔居中，纵隔及双肺门可见多个肿大淋巴结显示，较大者位于气管隆突下，大小约3.0 cm×1.9 cm。双侧胸腔未见积液。双侧后上胸膜增厚；肝脏形态欠规则，其内可见多个结节及肿块状稍低密度影，较大者位于肝右叶，直径约8.4 cm，其内密度不均，边界不清晰，增强扫描病灶呈不均匀轻度强化。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊、胰腺及脾脏形态、大小未见异常。全身骨扫描：显像剂锝99分布不均匀、不对称，左侧下颌骨、颈椎下段、胸骨下段、T10、L2椎体、双側多支肋骨，左侧髂前上嵴、双侧股骨上可见异常显像剂浓聚灶，考虑骨转移性肿瘤可能（图1）。在CT引导下行肝穿刺活检，送检肝穿刺组织（图2）：肝穿刺组织查见小细胞恶性肿瘤，倾向肝细胞肝癌。免疫酶细胞化学：CK（-），TTF-1（-），AFP（-），Glypican-3（-），CD34（血管+），CK8（-），CK18（-），CK19（-），CD56（+），NapsinA（-），HMB45（+），LcA（-），S-100（浆+），Syn（-），结合形态学及免疫组化染色，“肝穿刺组织”倾向恶性黑色素瘤，请结合临床。在CT引导下行肺穿刺活检，送检肺穿刺组织（图3）：“右肺”恶性肿瘤，考虑为恶性黑色素瘤。免疫酶细胞化学：S-100（+），HMB45（+），melan A（+），CK（-），结果支持“右肺”恶性黑色素瘤，多系转移。明确诊断后予DPII方案治疗，化疗结束后患者自觉活动后气促症状有所缓解出院。

患者于2016年5月4日再次入院，自诉胸闷、气促症状明显缓解，无明显腰背部疼痛不适。复查肿瘤标志物：CEA 0.75 μg/L，CA19-9 5.72 U/ml，AFP 0.53 μg/L。复查胸部+腹部CT：双侧胸廓对称，右肺下叶基底段支气管开口处见不规则软组织密度占位影，呈分叶状，边界不清，较大层面大小约3.7 cm×4.8 cm，增强后强化明显，紧邻支气管管腔变细；双肺内见多个大小不一结节样稍高密度影，增强后强化明显，径约0.3～1 cm，多位于右肺。右肺上叶、右肺下叶背段、左肺上叶尖后段内见斑片状密度影，边界欠清，并可见纤维条索影。双侧肺门未见明显增大，双肺主支气管通畅，主肺动脉窗、隆突下、颈根部见稍大淋巴结，部分融合。双侧胸腔内未见异常密度影。肝脏体积增大，其内见多个圆形结节混杂密度区，部分融合，较大者大小约7.0 cm×7.2 cm，边界尚清，增强后强化明显内可见无强化低密度区，肝内外胆管未见明显扩大。肝门部及肠系膜根部见淋巴结影。胆囊壁未见明显增厚，胆囊内未见异常密度影。胰腺、脾内未见异常强化信号影。双侧肾盂内见条状高密度影。根据患者临床症状及检查结果，病情评效为PR。之后患者未继续入院治疗，电话随访2次患者自诉精神状态尚可，稍有呼吸困难，但日常生活不受影响。

2讨论

恶性黑色素瘤目前治疗方式包括手术、化疗、放疗和生物治疗。李真[3]提出恶性黑色素瘤主要治疗方式包括分子靶向治疗，生物化疗及辅助治疗。甄振华等[4]提出黑色素瘤的靶向治疗及免疫治疗包括B-raf抑制剂，c-Kit抑制剂，MEK-抑制剂，血管内皮生长因子抑制剂，CTLA4抑制剂，PD-1单抗等。有研究报道[5]，治疗晚期恶性黑色素瘤的抗体药物-Pembrolizumb Pembrolizumb（MK-3475，lambrolizumab，Keytruda），系全球第一个被FDA批准上市的靶向药物。熊玮[6]提出：PTX-loaded NPs@DPA（经PDA修饰的PTX纳米颗粒）体外和体内抗肿瘤效果都明显优于PTX-loaded NPs（PTX加载的纳米颗粒）。惠琦[7]提出：重组毒素MSH-PE38KDEL在体内具有明显的抗黑色素瘤的效应，毒副作用低，有望成为靶向治疗黑色素瘤的候选药物。单秀[8]通过实验得出：人参皂苷Rg3抑制黑色素瘤的增殖与下调HDAC3，增加p53乙酰化的相关性研究，得出Rg3具有抑制黑色素瘤裸鼠动物模型和黑色素瘤细胞生长的作用的结果。endprint

另目前有文献报道与恶性黑色素瘤预后相关因子[9]：①预后呈正相关的指标 S100B，血管内皮生长因子，胰岛素生长因子-1受体，Wnt-5a，乳酸脱氢酶，黑色素瘤抑制蛋白。②预后呈负相关指标，抑癌基因-人类相关转录因子3，p16和组织多肽特异性抗原等。本案例中，因笔者所在医院的检查手段及患者的经济条件未行相关预后因子檢测，但在有条件的医院建议将上述相关指标完善以进一步了解患者预后情况。

目前我国恶性黑色素瘤较之前发病率有所增加，但检查手段及治疗方案较前有明显增多，希望能尽量延长患者的生存时间及提高患者的生存质量，达到更好的治疗效果。

参考文献：

[1]CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素瘤诊治指南（2011版）[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（2）：159-171.

[2]Austi PF，Cruse CW，Lyman G，et al.Age as a prognostic factor in the malignant melanoma population[J].Ann Surg Oncol，2011，1（6）：487-494.

[3]李真，宋鑫.黑色素瘤临床研究进展[J].实用肿瘤学杂志，2014，29（1）：1-6.

[4]甄振华，申传厚.转移性恶性肿瘤分子靶向及免疫治疗进展[J].中国肿瘤，2014，23（10）：854-859.

[5]HOAG H.Drug development：A chanee of survival[J].Nature，2014，515（7527）：118-120.

[6]熊玮.聚多巴胺表面修饰的紫杉醇纳米颗粒抗恶性黑色素瘤的作用研究[D].南方医科大学，2016.

[7]惠琦.靶向黑色素瘤重组免疫毒素MSH-PE38KDEL的表达、纯化及其靶向抗肿瘤生物学效应[D].吉林大学，2014.

[8]单秀.人参皂苷Rg3抗黑色素瘤作用机制的研究[D].大连医科大学，2015.

[9]张兴露，李灵.恶性黑色素瘤预后相关的分子标志物研究进展[J].实用医院临床杂志，2016，3（13）：152-155.

收稿日期：2017-7-4；修回日期：2017-8-31

编辑/杨倩endprint