运用超高密度标测系统对Marshall束介导的左房大折返房扑的标测及消融*

刘 颖，杨文杰，李 希，张劲林，陈艳红，邓成钢

武汉亚洲心脏病医院心内科，武汉 430022

Marshall束(Marshall bundle，MB)相关的折返性房性心律失常(atrial tachycardia，AT)最常见于接受过手术的患者，特别是房颤的导管消融术及二尖瓣置换+迷宫消融(maze ablation，MAZE)术后[1-4]。Marshall韧带包含Marshall静脉和Marshall束，并连接到冠状窦(coronary sinus，CS)肌肉组织和左心房(left atrium，LA)游离壁，通过心外膜连接至心内膜，从而形成潜在的折返通路，而且不同的患者其具体连接的部位均不同，甚至还有多个连接存在[5]。运用常规方法如心房拖带及传统逐点激动标测可发现其折返机制，但难度较大，特别是经历多次导管消融术及外科换瓣同时行Maze术的患者。为了进一步探索Marshall束介导房扑的心律失常机制，我院尝试运用新的超高密度标测系统，针对Marshall束介导的房扑进行激动标测，总结其电生理特点，并根据标测的结果进行消融。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2017年5月到2018年12月，入选138例因持续性房扑在我院进行导管消融的患者，针对其临床资料进行回顾性研究。纳入对象为既往接受房颤导管消融术和(或)外科心脏手术，术后出现持续性房扑的患者。排除标准包括透析、心力衰竭(LVEF<30%和纽约心脏协会分级Ⅲ或Ⅳ级)、左房血栓和年龄≥ 80岁。所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备及心内电生理检查

术前至少停用抗心律失常药物(胺碘酮除外)5个半衰期，术前1个月停用胺碘酮。所有患者手术前均经食管超声心动图除外左心房血栓。若患者服用华法林则于术前1 d停用并改为低分子肝素皮下注射抗凝。所有患者术前均行心脏增强CT检查了解左心房及肺静脉解剖形态，所有患者术前行经胸超声心动图检查测量左心房内径(left atrial diameter，LAD)和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。术中使用多导电生理仪实时记录患者12导联心电图及腔内电生理图(GE多导电生理仪，美国通用电气公司)。患者静脉全身麻醉，经左锁骨下静脉(左锁骨下静脉穿刺失败者经右侧锁骨下静脉)放置10极冠状静脉窦导管，经右侧股静脉行房间隔穿刺，穿刺成功后行左心房、肺静脉造影，术中应用肝素进行抗凝治疗(90 U/kg)，保持激活凝血时间(ACT)>300 s，以预防血栓形成。在Rhythmia三维系统(波士顿科学公司)标测下，选取冠状静脉窦A波明显的导联作为参考电极，且术中尽量保证冠状窦电极相对位置固定，在可控弯长鞘(Agilis，美国雅培公司)支撑下应用Orion多极网篮电极(Orion，波士顿科学公司)进行激动标测。标测系统基于以下原则自行采点标测：①心动过速周长稳定，周长变化在10 ms内；②2个冠状静脉窦参考电极之间的相对激动时间差在5 ms内；③呼气相的呼吸门控，阈值设置为G峰振幅的50%；④导管位置稳定在1 mm以内，导管记录到稳定的心电信号持续时间至少在75%的心搏间期；⑤电极与心腔表面接触最大距离≤2 mm。无心房电位的电沉默区定义为致密瘢痕区域，在三维激动标测图上为灰色区域。双电位线定义为由至少50 ms的等电位线分隔的2个不同的电位。碎裂电位定义为具有3个以上独立的正或负偏转的连续低振幅电位。瘢痕阈值设置为小于0.03 mV。

1.3 消融方法

激动标测明确房扑机制后，通过不同的消融方法对Marshall束介导的房扑进行治疗。①导管消融：心内膜消融靶点为Marshall束心内膜插入点，心外膜消融靶点为冠状静脉窦内，及穿刺心包进行心外膜Marshall束对应区域消融。射频能量采用头端3.5 mm的冷盐水灌注端导管，设定功率25～35 W，温度43℃，盐水流速17～30 mL/min。②化学消融：通过冠状静脉窦造影，显示Marshall静脉(vein of Marshall，VOM)，并通过无水乙醇进行VOM化学消融。导管消融或化学消融过程中，房扑终止转为窦性心律或目标房扑转为另一种不同的房扑定义为目标房扑的终止。术后通过心房递增脉冲起搏刺激至最小起搏周长为200 ms或起搏直至心房组织的局部有效不应期进行诱发，证实房扑不能诱发为手术终点。

1.4 随访

所有患者分别于术后第1、3、6、9和12个月在电生理专科门诊进行随访(常规行心电图及动态心电图检查)，并常规进行电话随访。所有患者术后均接受华法林或新型口服抗凝药治疗，应用华法林抗凝治疗时，其目标国际标准化比率为2～3，抗凝治疗至少3个月。

1.5 统计学方法

应用SPSS 9.2统计软件进行统计学处理。符合正态分布的连续型变量以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 患者临床特征

在138例接受心律失常标测并消融的患者中，共标测了198种房扑，其中7例术中明确为Marshall束介导的左房折返性房扑。7例患者中，1例为房缺修补术后合并部分肺静脉畸形引流术，2例为外科二尖瓣置换合并Maze术，4例为持续性房颤术后复发房扑；其中5例曾经历过1次导管消融术，2例有2次及以上导管消融史。患者基本临床特征见表1。

2.2 激动标测

术中7例房扑病例共进行了14次激动标测，多数激动标测不需要人工手动校点。房扑平均周长(255±31)ms，其激动标测平均采点(16475±5451)个，致密瘢痕的阈值区间为(0.015±0.007)mV(中位数0.014 mV)，见表1。7例患者激动标测图见图1～7。

表1 患者基本临床特征Table 1 Clinical characteristics of patients

病例1，超高密度标测及局部电位诊断Marshall束通过心外膜连接参与介导左房折返性房扑。A：心内膜面可见3个电位，P1、P3为心内膜双电位，P2为Marshall电位；B：脊部阻滞线附近P1和P2电位融合在一起，提示此处是Marshall纤维和内膜的连接点；C：在左上肺静脉顶部P2和P3融合在一起，提示此处是Marshall纤维和内膜的连接点；D：白色箭头为Marshall激动，蓝色箭头为内膜激动。图1 病例1的超高密度标测Fig.1 Ultra-high-density mapping of case 1

病例2，超高密度标测提示Marshall束心外膜连接在心内膜的插入点，表现为心内膜类局灶样激动传播。A点提示为心外膜插入点，并且可以发现心内膜A点激动向C点激动，黑点表示二尖瓣峡部阻滞线，白色箭头表示心内膜激动，黄虚线箭头表示心外膜Marshall束激动。图2 病例2的超高密度标测Fig.2 Ultra-high-density mapping of case 2

病例3，超高密度标测提示Marshall束心外膜连接在心内膜的插入点，表现为心内膜类局灶样激动传播。激动标测与图2相似，A点提示为心外膜插入点，并且可以发现心内膜A点激动向B点激动，A点激动向C点激动，黑点表示二尖瓣峡部阻滞线，白色箭头表示心内膜激动，黄虚线箭头表示心外膜Marshall束激动。图3 病例3的超高密度标测Fig.3 Ultra-high-density mapping of case 3

病例4，心内膜和心外膜联合标测证实Marshall束心外膜连接参与左房大折返房扑的发生。A：心内膜激动图，灰色区域为心内膜二尖瓣峡部线性消融疤痕；B：穿刺心包，网篮电极在心外膜面进行激动标测，绿点为Marshll束心内膜插入点，白色箭头为心内膜激动，黄虚线箭头表示Marshall束激动。图4 病例4的超高密度标测Fig.4 Ultra-high-density mapping of case 4

病例5，为二尖瓣置换术后+Maze术后左房房扑，通过多处心外膜连接完成折返环。连续黑点表示外科消融阻滞线，蓝色箭头为心内膜激动，白虚线箭头表示Marshall束A段激动，红色虚线箭头表示Marshall束B段激动。A：三维激动标测模型左侧位；B：三维激动标测模型后前位。图5 病例5的超高密度标测Fig.5 Ultra-high-density mapping of case 5

病例6，超高密度标测提示Marshall束心外膜连接，心内膜完成折返环。激动可由左下肺静脉心外膜Marshall束连接，跨越C点阻滞线到A点Marshall束连接并产生折返。图中A点激动最早，B点激动落后于A点，C点可见原心内膜峡部消融后的双电位。图6 病例6的超高密度标测Fig.6 Ultra-high-density mapping of case 6

病例7，超高密度标测提示Marshall束介导的围绕左肺静脉大折返性房扑，白实线表示二尖瓣峡部消融阻滞线，黄色实线标测激动方向。线上B、C点为可记录的双点位双电位，A点双电位之间可见心外膜Marshall电位(红色箭头指示)。图7 病例7的超高密度标测Fig.7 Ultra-high-density mapping of case 7

2.3 消融

激动标测完毕，在确定二尖瓣峡部心内膜面阻滞后，根据激动标测结果采取相应的消融策略，根据激动标测图中发现的Marshall束插入点进行心内膜插入区域的片状消融，或可选择行Marshall静脉内注射无水乙醇的化学消融(图8)。

2.4 随访

围手术期无消融并发症，术中即时成功率100%。术后常规随访(12±9)个月。随访期无复发病例(仍继续随访中)。

白色箭头表示Marshall静脉(VOM)，红色箭头所指区域可见Marshall静脉内注射无水乙醇后损伤的范围。图8 Marshall静脉造影及无水乙醇消融示意图Fig.8 Marshall venography and ethanol ablation

3 讨论

Marshall束参与的左房大折返性房扑常见于内科导管消融及外科换瓣术后的患者[4]，其标测及消融难度相对较大。常规的标测方法及心房拖带具有局限性。目前有研究通过在Marshall静脉植入2-F电极进行激动标测[6]，可以明确Marshall束参与房扑的维持，但此方法还是存在局限性。2-F电极不是电生理手术的常规电极，并且不是所有患者都具备Marshall静脉，即使在Marshall静脉内可以记录到电位，也仍需仔细与心房远场电位相鉴别，该电位对激动标测会产生一定的阻碍。直接进行心外膜标测的确可直观地发现心外膜Marshall束参与的房扑，本研究中就有1例患者采用直接穿心包进行心外膜标测，确实可以直观、快速地发现房扑是由Marshall束介导(图4)，但由于术中干性心包穿刺难道较大，穿刺成功后出现不同程度的心包粘连，特别是心外科术后的患者，导管在心外膜标测具有相当难度，不可能作为常规标测方法。在本研究中，我们运用超高密度标测系统，不需要特殊的标测电极，可以快速、准确地发现房扑的电生理机制，特别是可以判断Marshall束是否参与。

通过对上述7例Marshall束介导房扑的激动标测，我们总结其标测特征如下：①激动标测提示激动跨过原心内膜二尖瓣峡部消融线，出现激动跳跃(颜色断层)现象；②根据心动过速激动方向，若出现心内膜面明显提前激动区域，且远离原二尖瓣峡部消融线，高度提示Marshall束心内膜插入点(如图2、图3、图6)；③心内阻滞线双电位之间可见Marshall电位，且有激动顺序。术中通过高密度标测系统一旦确定为Marshall束介导的房扑，我们可以根据激动标测制定消融策略。由于超高密度标测具有较高的分辨率，可以在心内膜发现由心外膜Marshall插入的电位(图2、图5)，可以先消融Marshall束心内膜的插入点区域，若心动过速不终止或二尖瓣峡部未双向阻滞，则继续在冠脉静脉内消融及在Marshall静脉内注射无水乙醇进行化学消融[7](图8)。

综上，对房颤消融术后及心外科术后复发房扑的患者，通过超高密度标测可以明确诊断是否为Marshall束介导，且可以通过激动标测制定房扑的消融策略，达到良好的临床治疗效果。