GnRH激动剂长效剂型的两种促排卵方案在PCOS患者中的应用

李苏萍，刘海鹏，陈艺，杨帆，贺平

(郴州市第一人民医院生殖医学中心，郴州 423000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种青春期和育龄期妇女最常见的内分泌紊乱性的疾病，表现为高雄激素血症、闭经、不孕、多毛和肥胖。其中因排卵障碍而致不孕是多囊卵巢综合征的主要临床表现。中国近来的报告育龄期女性患病率约为5.61%[1]。在当不孕PCOS患者经历了药物治疗和/或手术治疗/人工授精等治疗后仍无法妊娠时，选择IVF/ICSI-ET治疗是有效途径。由于PCOS患者内分泌情况复杂多变，给控制性卵巢刺激(COS)带来一定困难，因此选择适宜的对PCOS患者进行助孕至关重要。但目前对于PCOS患者选择理想的COS方案仍不明确。激动剂长方案在国内临床上比较常见，根据剂型又分为短效和长效制剂，而对于在黄体中期对垂体进行降调节的GnRH激动剂长效剂型方案又有改良超长方案及减量长效长方案，文献报道这两种方案均有较好的治疗结局。近几年来我中心开始尝试改良超长方案进行垂体降调节，本文回顾性分析2015年1月至2016年6月期间在我中心收治的经行IVF/ICSI的PCOS不孕患者，分别采用改良超长方案及减量长效长方案降调节，分析其临床治疗特征及妊娠结局，为PCOS患者的COS方案选择提供思路。

资料与方法

一、一般资料

选取于2015年1月至2016年6月在我院生殖中心行IVF/ICSI的423例PCOS不孕患者。纳入标准：(1)确诊为PCOS患者，诊断标准按照鹿特丹标准[2]；(2)其它不孕原因主要合并输卵管因素和(或)男方因素；(3)年龄≤38岁；(4)体重指数(BMI)18～27 kg/m2。排除标准：(1)3个及以上重复周期患者；(2)有复发性流产病史；(3)子宫内膜异位症及子宫器质性病变；(4)有严重子宫畸形或宫腔粘连、子宫内膜结核及既往有盆腔结核病史者；(5)促排卵周期中取消取卵者。

二、方法

1.分组及促排方案：根据垂体降调节方案的不同分为两组：两组患者均在接受治疗前开始服用炔雌醇-环丙孕酮片(达英-35，拜耳医药，德国)做为预处理。自患者降调前最后一次月经第3天开始服用，每天一片，在服到第18片时开始肌肉注射促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)，分为改良超长方案(A组)和减量长效长方案(B组)。其中A组首次肌肉注射GnRH-a(曲普瑞林，达菲林，IPSEN，法国)1.200～1.875 mg后，于第2个月经周期的第21天再次注射相同剂量，在13～20 d后抽血查雌二醇(E2)<146.8 pmol/L、孕酮(P)<2.54 nmol/L、黄体生成素(LH)<5 U/L。行阴道B超示子宫内膜厚度<5 mm，双侧卵巢没有直径>10 mm的卵泡视为达到降调节标准。即开始使用促性腺激素(Gn)进行卵巢刺激，根据患者年龄、窦卵泡计数(AFC)、卵巢储备功能、BMI值等综合决定Gn启动剂量(75～225 U/d)，共4 d。B组则单次肌肉注射GnRH-a 0.9～1.2 mg进行垂体降调节，在13～20 d后查血清E2、P、LH及B超，结果达上述标准后使用Gn进行卵巢刺激。两组根据卵巢反应性及卵泡生长发育的情况调整Gn剂量，当卵泡生长缓慢，卵泡增长<2 mm/3 d或者E2在Gn 6～8 d<732 pmol/L先首先考虑增加Gn，若在Gn剂量足够的基础上出现卵泡发育慢或E2增长缓慢，且血LH<0.5 U/L，则添加重组LH(乐芮，雪兰诺，瑞士)，通过阴道B超监测内膜和卵泡生长情况。

2.取卵和移植：两组方案均为当至少有3个卵泡直径≥ 18～20 mm时给予注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U诱导卵泡成熟，36～38 h后经阴道取卵。IVF/ICSI-ET操作和黄体支持本中心按照常规进行。妊娠与否确定：胚胎移植14 d检测血HCG>5 U/L以上视为阳性，定为生化妊娠，胚胎移植28 d后B超检查了解孕囊个数及位置，发现孕囊者视为临床妊娠。

3.观察指标：主要观察指标包括两组年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础激素、窦卵泡计数(AFC)，病因构成、促排卵情况、降调日、启动日、HCG注射日激素变化及获卵数、2PN受精率、卵裂率、优胚率、移植胚胎数、子宫内膜厚度、迟发性中重度OHSS发生率、OHSS风险取消移植率、种植率、临床妊娠率、早期流产率、抱婴率等。

三、统计学方法

结 果

一、患者临床一般资料及基础状况

两组患者年龄、不孕年限、体重指数(BMI)及基础FSH、LH、T值、AFC计数、病因构成比较均无统计学差异(P>0.05)(表1、表2)。

二、两组患者促排卵情况比较

统计结果表明，两组患者降调日血清FSH、LH、E2，启动日FSH、E2及HCG日LH、E2、P比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；启动日血清LH水平A组显著低于B组，有统计学差异(P<0.05)；两组患者Gn天数、启动Gn剂量、Gn总量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，r-hLH量A组显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

三、两组患者的临床结局

统计结果表明，两组患者获卵数、2PN受精率、卵裂率、优胚率、移植胚胎数、子宫内膜厚度、OHSS风险取消移植率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组种植率、临床妊娠率、抱婴率显著高于B组，A组早期流产率显著低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；迟发性中重度OHSS发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

表2 两组患者病因构成的比较[%(n)]

表3 两组患者促排卵情况比较(-±s)

注：与B组比较，*P<0.05

表4 两组患者临床结局比较[(-±s)，%(n)]

注：与B组比较，*P<0.05

讨 论

GnRH-a最早用于治疗内异症、性早熟、子宫肌瘤等疾病。于1984年开始被应用于辅助生殖技术的促排卵治疗，目前广泛用于各种垂体降调节方案。长效长方案、改良超长方案就是利用其抑制垂体效果或者降调节效应，有效降低卵泡期LH水平，避免卵泡过早黄素化，提高卵母细胞质量，从而获得更多优质胚胎，改善妊娠结局[3]。对于PCOS患者，国内常采用降调节方案促排卵，也取得了一定的成效。但是因PCOS患者常常伴有FSH分泌不足、LH分泌异常增高、高胰岛素血症、高雄激素血症等内分泌和代谢异常，OHSS发生率高[4]，给COS带来了一定程度的困难。在寻找合适的PCOS患者的COS方案过程中，龚斐等[5]研究率先国内外指出改良超长方案可能适合PCOS不孕患者。但除外该医院，国内其他生殖中心关于该方案在PCOS患者中的使用情况报道较少。我中心在通过近几年对该方案学习和摸索的基础上，对近1年半的PCOS患者治疗情况做了一个回顾性分析。

PCOS患者的内分泌特点其中一个表现为LH异常升高、FSH/LH比值倒置，致使较多的学者赞同使用LH/FSH比值作为PCOS的补充诊断依据[6]，研究认为异常的LH水平，导致过早黄素化、卵母细胞发育不良、质量差，使胚胎着床率和临床妊娠率都降低[7]。Evans等[8]的研究认为GnRH-a通过对垂体的长效降调节，增加子宫内膜LH受体的数量，增加对雌、孕激素的反应性。根据PCOS的内分泌特点，我中心历年来多采用长效GnRH-a降调节，而从本研究中的数据可以看出，经过垂体两次降调节后改良超长方案组启动日LH值明显低于减量长效长方案组，说明改良超长方案降调节时间延长，垂体抑制较深，使PCOS患者体内的LH水平控制在一个较低的范围，可以稳定地抑制PCOS患者的异常内分泌水平，使卵泡处于稳定的反应期，充分的降调节可以避免PCOS患者在促排卵中的大量卵泡募集，减少OHSS相关风险。因PCOS患者是辅助生殖技术过程中易导致OHSS的高风险人群，据文献报道可达15%[9]。近来也有研究认为PCOS患者为了降低OHSS发生率，可以选择拮抗剂方案COS，但有较多研究同时也表明拮抗剂方案妊娠率低于激动剂方案，拮抗剂方案在国内起步晚，其广泛应用还需一个学习的过程，对于PCOS来说仍待商榷。而在本研究中中重度OHSS发生率改良超长方案组与减量长效长方案组分别为2.24%和2.0%，未超出文献报道的OHSS发生率(3%～6%)[10]，说明如果改良超长方案及减量长效长方案掌握得当，即使在对于较敏感的PCOS人群中，也未明显增加OHSS发生率，这与杨蕊等[11]的研究一致。

“两细胞-两促性腺激素”的学说认为，卵泡的正常发育和卵母细胞成熟需要LH和FSH的相互协同作用，且卵泡的发育及成熟和类固醇激素的合成均需要最低水平的LH。有学者证实，降调节后LH值过低可能影响卵泡的发育和卵母细胞质量，并对治疗结局造成负面影响，此外LH还可以直接作用于子宫内膜的LH受体和黄体细胞，支持内膜和黄体的发育，减弱长效GnRH-a的溶黄体效应，改善子宫内膜容受性，因而提高胚胎种植率和临床妊娠率，降低早期流产率。因此，晚卵泡期适当的LH水平对IVF/ICSI的结局至关重要[12]。在本研究中，改良超长方案组的降调后血LH值较减量长效长方案组低，差异具有统计学意义(P<0.05)，因考虑该方案对垂体抑制程度更深，部分患者在其促排卵过程中需额外添加外源性LH以纠正卵泡中的LH水平，帅振虹等[12]、朱桂金[13]及Huarte等[14]的研究认为补充LH对临床结局可以带来益处。Humaidan等[15]的研究认为在血LH<0.5 U/L时对卵巢的反应性及妊娠结局均有显著益处，但是否需要全部添加LH以及添加LH的时机，目前仍无公认的标准，其具体的发生机制，仍需要设计更多大样本的前瞻性研究。

本研究中通过对比发现改良超长方案组临床妊娠率及种植率显著高于减量长效长方案组，早期流产率改良超长方案组显著低于减量长效长方案组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而其他相关指标分别比较均无明显统计学意义。通过进一步分析及查阅相关文献认为，GnRH-a通过延长降调时间，有使卵巢及子宫内膜处于一个较长静止状态的作用，可以改善子宫内膜容受性及盆腔微环境。龚斐等[16]的研究显示改良超长方案组着床期子宫内膜上表达的胞饮突增加，着床相关因子COX2、LPAR3、HOXA10的表达增加，改善了子宫内膜容受性。因此本研究提示可能改良超长方案妊娠结局的提高是由于改善了子宫内膜容受性。但本研究中两组方案内膜厚度相比较，无显著性差异，这与某些文献报道不一致，分析可能是因为本研究选择的均是GnRH-a激动剂长效剂型，且研究设计与文献不尽相同有关。

综上所述，本研究认为，在PCOS患者IVF/ICSI-ET的治疗中，改良超长方案有较好的临床结局，可以为PCOS的辅助生殖治疗提供一个选择。但该方案也存在一些缺点，如治疗周期延长，降调时间长可能带来的低雌激素症状，延长促排卵天数及促排卵过程中需要添加更多LH。而本文为回顾性研究，存在其所固有的研究设计缺陷，其结果及所得出的结论可能存在偏倚，还需进一步大量数据及高质量研究分析论证。

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