子宫内膜增生合并子宫内膜癌的相关危险因素分析

张爱玲

（静宁县中医院，甘肃 静宁 743400）

子宫内膜增生是指子宫内膜在炎症、内分泌紊乱或某些药物的刺激下引起子宫内膜过度生长的一种疾病，主要发生在育龄妇女中。子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤。少数子宫内膜增生可发展为子宫内膜癌，特别是子宫内膜不典型增生发展为子宫内膜癌的危险性更高。但不少研究发现，子宫内膜增生可以与子宫内膜癌同时存在，子宫内膜不典型增生合并子宫内膜癌的发生率高达17%～43%。然而，由于子宫内膜增生和子宫内膜癌患者的手术范围不同，治疗的预后也不同，因此，如何从子宫内膜增生患者中区别出同时合并子宫内膜癌的患者就显得尤为重要[1]。本研究对行全子宫切除术前子宫内膜增生患者的临床特点和治疗结局进行分析，根据术后病理检查结果分组进行比较，旨在寻找子宫内膜增生合并子宫内膜癌的相关危险因素，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集60例2015年6月至2016年6月于静宁县中医院妇产科行全子宫切除术，且病理诊断结果提示子宫内膜增生患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄32～65岁，平均年龄（45±2.1）岁；22例绝经；6例未生育，54例已生育；9例合并高血压，4例合并糖尿病；术前超声或MRI测定子宫内膜厚度平均（11.2±4.3）mm。60例患者行全子宫切除术前均行诊刮获取内膜组织。将所有患者根据全子宫切除术后病理检查结果分为子宫内膜癌组（25例）和子宫内膜增生组（35例）。

1.2 研究方法

危险因素的分析包括年龄、绝经状态、BMI、生育史、内科合并症（高血压、糖尿病）、术前CA125水平、术前子宫内膜厚度、子宫内膜取样方法（宫腔镜手术及诊刮）、子宫内膜增生的类型、诊断子宫内膜增生至全子宫切除术的时间间隔以及全子宫切除术后的最终病理结果。

全子宫切除术前的子宫内膜病理检查结果根据有无腺上皮细胞异型性分为不伴有不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括单纯增生和复杂增生；伴有不典型增生的子宫内膜增生（AEH），AEH按病变程度分为轻度、中度和重度[2]。根据全子宫切除术后的最终病理结果判断是否同时存在子宫内膜癌。将所有患者根据全子宫切除术后病理检查结果提示存在子宫内膜癌者，根据术后病理情况进行进一步治疗，并定期门诊随诊；其他病例无特殊治疗，常规术后随诊。

1.3 统计学方法

采SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±）表示，两样本比较采用独立样本t检验，两组患者临床特征和危险因素比较采用χ2检验，恶性相关高危因素分析采用Logistic多元回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜增生合并子宫内膜癌的单因素分析

子宫内膜癌组和子宫内膜增生组患者年龄≥48岁的人数构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而分娩情况、术前子宫内膜厚度、绝经状态、是否合并高血压和糖尿病两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。同时调查发现，内膜取样至切除子宫手术时间间隔、术前CA125水平、内膜取样方法、BMI两组比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。

全子宫切除术前诊刮病理结果显示：子宫内膜癌组25例患者中，EH3例；AEH 17例，其中轻度1例、中度4例、重度12例；另有5例病变程度不详。而子宫内膜增生组35例患者中，EH7例；AEH25例，其中轻度10例、中度10例、重度5例；另有3例病变程度不详。两组重度AEH病变程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床特征的单因素分析[n（%）]

2.2 子宫内膜增生合并子宫内膜癌的多因素分析

对单因素分析有差异的两个因素（年龄≥48岁及重度AEH）采用二元Logistic回归分析显示，年龄≥48岁、诊刮病理为重度AEH同样为发生子宫内膜癌的危险因素。按照有无这两种危险因素进行分类比较（全子宫切除术前子宫内膜活检病理结果显示病变程度不详的病例除外）结果显示，不伴任何危险因素、伴有一个危险因素和伴有2个危险因素的子宫内膜增生患者分别有5.0%、46.2%和81.8%合并子宫内膜癌，三者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且存在一个危险因素发生子宫内膜癌的风险显著高于不伴任何危险因素的患者（P＜0.05）。当危险因素增多至2个，与不伴任何危险因素的患者相比，发生子宫内膜癌的风险增高得更显著（P＜0.05）。

2.3 合并子宫内膜癌患者的术后病理特征、治疗及随诊

子宫内膜癌组25例患者术后组织病理学类型均为早期子宫内膜样癌，其中23例为高分化子宫内膜样癌，2例为中分化子宫内膜样癌；8例病变局限于子宫内膜，13例存在浅肌层浸润，4例存在深肌层浸润；3例术后再次接受了腹腔镜下淋巴结切除术，病理检查结果均为阴性，5例术后接受了放疗，17例术后无其他治疗。25例患者均在我院随诊，平均随诊时间为（13.4±6.5）个月，没有患者复发或死亡。

3 讨论

3.1 年龄与子宫内膜增生合并子宫内膜癌的关系

子宫内膜癌好发于围绝经期妇女，国外研究指出，年龄是子宫内膜不典型增生合并子宫内膜癌的危险因素。国外研究报道，40～59岁的子宫内膜增生患者合并子宫内膜癌风险增加，当年龄≥60岁时风险更高[3－4]。高龄子宫内膜不典型增生患者可能合并子宫内膜癌，分析原因可能与子宫内膜癌好发年龄段为围绝经期，机体免疫功能降低有关。美国50岁以下的子宫内膜癌发病率为102/100 000，而50岁以上的发病率则上升为1 374/100 000，并且年龄越大病变越严重，存活率越低。本研究结果也提示，年龄≥48岁是合并子宫内膜癌的危险因素。因此，对于高龄，特别是年龄≥48岁的子宫内膜不典型增生患者临床上需要谨慎对待。

3.2 病变程度与子宫内膜增生合并子宫内膜癌的关系

子宫内膜病变中，子宫内膜增生是最常见的良性疾病，而子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%[5－6]。子宫内膜病变是一个持续的过程，也就是从不伴有EH到伴有AEH，最后进展为分化好的子宫内膜癌。但是，有学者报道，子宫内膜增生患者合并子宫内膜癌的发生率为12%～16%，也有不少研究报道，AEH患者合并子宫内膜癌的发生率为17%～50%。本研究结果与报道一致，诊刮病理结果为子宫内膜增生的60例患者中，25例合并子宫内膜癌，并且随病变程度的增加，80.0%的重度AEH患者合并子宫内膜癌。国外研究指出，复杂增生合并不典型增生是预测合并子宫内膜癌的危险因素。本研究结果也提示，重度AEH同样是发生子宫内膜癌的危险因素。而临床上术前未能发现合并子宫内膜癌的原因可能是术前内膜取样主要是靠诊刮，AEH病变可能是单个或散在病变，受到手术医生的经验影响，有漏刮的可能性。另外，高分化子宫内膜腺癌的诊断主要根据子宫内膜间质有无浸润来判断，但有时很难明确诊断。本研究发现，患者合并子宫内膜癌的风险随着危险因素数目（高龄及重度AEH）的增加而显著增加，存在一个危险因素较不伴任何危险因素发生子宫内膜癌的风险增加16倍，同时具有2个危险因素时，风险显著增加至85倍。所以对于子宫内膜活检病理为AEH，特别是重度AEH的患者，由于同时存在子宫内膜癌的概率很高，需要谨慎处理。另外，本组资料中有3例EH患者也合并子宫内膜癌。国外研究指出，16%的复杂增生和12%不伴有不典型增生的子宫内膜增生患者合并子宫内膜癌。提示不伴有不典型增生的子宫内膜病变虽然不是危险因素，临床上也不能忽视，应注意随访。

3.3 子宫内膜增生合并子宫内膜癌的其他危险因素

国外研究指出，肥胖（按照世界卫生组织标准，肥胖定义为BMI＞25 kg/m2）、糖尿病是合并子宫内膜癌的高危因素[7]。BMI每增加5 kg/m2，发生子宫内膜癌的风险增加1.6倍。其他研究也显示，子宫内膜癌患者过度肥胖也会增加子宫内膜癌相关的死亡风险。原因是脂肪组织是体内雌激素的来源，肥胖导致过多的内源性雌激素作用于子宫内膜，导致内膜的增生甚至癌变。但是本研究比较子宫内膜癌组与内膜增生组肥胖及糖尿病的发生情况，发现两组间不存在显著性差异（P＞0.05），可能与研究人群的体质差异有关。对于其他子宫内膜癌的危险因素（比如高血压），本研究发现子宫内膜增生组与子宫内膜癌组比较，亦无显著性差异（P＞0.05），其他国外研究也得出相似结论，指出高血压并不是合并子宫内膜癌的危险因素，另外，本研究统计了子宫内膜增生患者的血清CA125水平并进行了比较分析，结果发现子宫内膜增生组与子宫内膜癌组CA125水平均在正常范围内，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示CA125并不能预测子宫内膜增生患者是否合并子宫内膜癌。

3.4 子宫内膜增生合并子宫内膜癌的治疗和预后

本研究指出，子宫内膜增生合并子宫内膜癌病理学类型均为激素依赖性的子宫内膜样癌，90%以上为高分化癌，30%左右病变局限于内膜，50%左右伴有浅肌层浸润，15%左右伴有深肌层浸润。3例术后接受了淋巴结切除术，病理检查结果为阴性，随诊均无复发或死亡，国外研究得到相似结果。所以子宫内膜增生合并子宫内膜癌多为早期分化好的肿瘤，本研究中的病例目前随访良好，无复发及死亡病例。

综上所述，重度不典型增生高龄患者合并子宫内膜癌的风险较高，但合并的子宫内膜癌多为分化好的早期癌。对于子宫内膜增生治疗方法的选择需要根据患者年龄、生育要求、病变程度、合并的病变及随访条件综合考虑。子宫内膜增生有生育要求或不愿接受子宫切除手术、或少数合并严重并发症不能耐受手术的患者，交代风险后也可考虑药物治疗。对于年龄较大、无生育要求，特别是重度AEH的患者，可考虑手术治疗，手术方式推荐全子宫双输卵管切除伴或不伴卵巢切除。预测合并子宫内膜癌的风险，对于保留子宫的患者，有助于评估其接受保守药物治疗后的风险，有助于医生和子宫内膜增生患者对治疗方案的选择。

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