知信行模式在提高手术室护理文书质量中的应用

张雅琦

（山西大医院手术室，山西 太原 030032）

临床护理文书主要是指护士在临床护理中形成的符号、图表、文字等资料的总和，体现在护士观察和评估，以及执行护嘱、医嘱或进行护理行为过程的记录。手术室护理文书主要是指手术护理记录单、手术安全核查表、手术风险评估表等[1]，是手术室护士对手术患者在手术过程中护理方面的工作记录，也是医疗过程中最具法律效应的资料[2]。知信行模式是一种行为干预理论，将行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个过程：“知”是对知识的认识和理解，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”是行动。学习运用知识上升为不断进步的信念，才有可能采取积极的态度去改变行为[3]。手术室护士作为护理文书的书写者，其对护理文书重要性的认知、态度、行为将影响手术室护理文书的质量。重视护理记录单填写的准确性，培养手术室护士的法律观念，用法律法规规范护理行为，减少或避免医疗纠纷的发生[4]。而如何提高护理文书质量现已成为临床护理质控重点。自2017年1月起将知信行模式应用于手术室护理文书的质量管理，取得了明显的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三甲医院手术室护士56名，年龄26～57岁，其中副主任护师1名，中级主管护师11名，初级护师19名，护士24名。

1.2 方法

随机抽取2016年6月￣12月归档病历500份，分析护理文书中出现的问题：文书写字不规范、姓名代签、文书空项、文书内容与实际不符。根据问题制定出2017年护理文书质量持续改进措施，通过知信行模式对其进行干预，实施后随机抽取2017年1月～5月护理文书500份进行评价。干预方法如下：

1.2.1 完善护理文书培训，帮助护士获取知识

系统化针对护理文书进行培训，强化手术室护士规范书写护理文书的能力及文书规范的法律意识。

1.2.1.1 相关知识的培训

在护士长的支持下，由文书质控小组组织全科护士进行学习，以PPT及手机微课堂的形式对手术室护理文书规范书写的标准进行解读，将护理文书检查中常见错误及其原因分析和借鉴，学习护理文书评分标准，要求人人掌握，定期进行质控考核。对即将进入巡回岗的护士实行老带新一对一带教培训，将科室内所涉及的文书逐一讲解填写，让新晋护士从中吸取经验。

1.2.1.2 加强法制观念，增强法律意识

组织护理人员学习相关法律知识,特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切的法律知识[5]。通过学习相关法律法规知识，让护士了解到护理文书是原始文字记载，具有重要的法律意义，是医疗诉讼中重要的证据，而护理文书的规范书写是履行相关规章制度。同时，通过学习还增强了手术室护士的法律风险意识，提高了护士自我保护能力。

1.2.2 帮助护士确定信念，端正文书书写态度

通过科室针对护理文书的相关培训学习，手术室护士对护理文书的规范书写及相关法律知识有了足够的了解，能够明白规范书写护理文书的重要性，强化护理责任心和水平，切实转变服务的理念，从而变被动为主动地工作[6]，有利于从思想上建立正确的意识和概念，改变以往只注重患者术中整体护理而忽略护理文书书写的观念，能够自觉按照护理文书书写规范进行文书的书写，主动接受领导和同事的监督与考核，并积极参加到科室文书质控工作中。

1.2.3 促进行为的改变，帮助护士建立正确的文书书写行为

1.2.3.1 建立强化监督机制

（1）科室设立文书质控小组，制定文书书写的规范标准及评分准则。（2）设置文书质控小组资料册，根据月份制定每月的质控重点，每周在手术室内或者下病房对文书进行质量控制抽查，并将当月质控文书的书写问题进行汇总、分析、上报，将查出文书问题的护士进行面对面质控签字，告知其问题所在，加深印象，避免此类问题再次出现。（3）每季度对护理文书书写中存在的问题以PPT的形式在晨会对全科护士进行分析解答。（4）实行老带新一对一带教培训的护士，一个老师固定搭配一个学生，明确带教责任制，便于管理者进行考核。（5）护理管理者不定期对科室文书进行抽查和评价，并纳入质控考核，考核不合格者，根据具体问题进行分析，单独进行培训，加深印象后重新考核，直到达标。

1.2.3.2 行为的建立

之前的知识学习以及信念的建立都有利于手术室护士严格按照规范去完成护理文书的书写，使护理行为更加严谨、规范，故而护理人员对护理工作的知信行水平决定了其对待护理工作的态度，继续教育的侧重点应该从知识的培训转移到信念的培养，使规范工作成为自发的行为[7]，帮助护士产生正确书写文书的行为。手术室护士将自己工作中文书相关问题记录于笔记本，针对不清楚的点进行及时咨询与补充；将科室手机微课堂内的文书相关内容进行主动翻阅学习，并积极与文书质控组成员进行文书问题的探讨与学习；文书质控小组总结文书自查时间节点（术毕、患者准备出手术间时、与麻醉恢复室护士或手术室护士助理交接时），与全科护士进行经验分享，手术室护理人员可以做到文书自查。信念的确定和态度的改变可以从根本上促使手术室护士主动地进行工作，遇到书写问题及时沟通解决，变被动为主动，做到按照手术室护理文书质量标准进行自查，并能够在同事之间进行相互督促。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

达标率比较，知信行模式干预后，护理文书质量有了显著的提高，见表1。

表1 两组达标率比较（%）

3 讨 论

手术室护理文书是记录手术患者术前、术中、术后相关内容的体现，是手术室护士对手术患者整体护理工作的记录，也是出现医疗纠纷和事故的重要文书[8]。有些护士认为手术室护理文书只是记录术中用物、整体护理和病历归档，认为文书书写字迹潦草、任意涂改、姓名代签不是大问题，没有认清护理文书的重要性、严谨性及法律效应。对此采取科学的模式对护理文书进行干预是十分必要。知信行模式认为实现行为改变的目标必须将知识和学习作为基础，并在此基础上确立和坚持正确信念和积极的态度，最终实现行为的正向改变，这种科学理念是该模式成为行为改变常用教育模式的基础[9]。加强对手术室护士护理文书知信行的干预，秦德华等[10]的研究表明实施知信行教育模式能改善手术室护士对 DVT 预防认知情况。宋莎莎等[11]将知信行理论应用于强化护士对ICU综合征患者管理，可降低患者ICU综合征的发生率。张兰[12]的研究显示,知信行教育模式在手术室血源性职业暴露防护中取得了良好的效果。因此手术室护理文书质控小组采取知信行模式对手术室护士进行系统的培训，从学习规范知识开始，增强法制观念，加强自己的信念建立，以规范的行为进行护理记录。注重细节管理，明确规范书写护理文书的重要性，使护理文书书写达标率显著提高，提高了手术室护士的主观能动性，从而提高了手术室护理文书的质量。

[1] 孙 丽,郑 霞,薛东芳.手术室护理文书监控方法探讨[J].临床医学,2015,28(43):342.

[2] 赖红花,林丽荘.多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响[J].护理实践与研究,2016,13(10):91-92.

[3] 王慧萍,唐丽玫,王国芳,等.知信行模式在护理管理中的应用研究[J].护理进修杂志,2016,31(11):998-999.

[4] 张俊平.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].护中国实用医药,2013,12(8):257-258.

[5] 郝晓玲.手术室护理工作中涉及的法律问题及相关对策[J].全科护理2009,7(137):721-722.

[6] 郝越莲.论如何加强护理文书的质量管理[J].中国卫生产业,2013,45(18):168-170.

[7] 李维瑜,刘 静,余桂林,徐菊华.知信行理论模式在护理工作中的应用现状与展望[J].护理学杂志,2015,30(6):107-109.

[8] 苏淑平,马娇燕.手术护理文书质控单的设计与应用[J].护理进修杂志母婴世界,2016,(10):218.

[9] 龙卫红,崔雅清,秦 秦.手术室护士知-信-行模式在恶性肿瘤根治术无瘤技术培训中的应用研究[J].护理研究,2015,37(21):3345-3346.

[10] 秦德华,山慈明,杜书明.知信行教育模式提高手术室护士预防DVT水平的效果[J].中华现代护理杂志,2016,22(9):1227-1229.

[11] 宋莎莎,杨雪芳,沈巧芬,薛 芳.运用知信行理论强化护士对ICU综合征患者管理的效果研究[J].护士进修杂志,2015,30(19):1792-1794.

[12] 张 兰.知信行教育模式在手术室血源性职业暴露防护中的干预效果[J].临床输血与检验,2015,17(5):451-452.