右美托咪啶复合罗哌卡因在超声引导下股神经阻滞对全膝关节置换术后局部炎性反应及镇痛效果的影响

贺克强，谢言虎，凡小庆，王德龙，柴小青

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科，合肥 230001]

全膝关节置换术(TKA)是关节骨科最大的手术之一，创伤较大。近年来，随着加速康复外科理念的推广[1-4]，术后患者早期下床进行功能锻炼是常规手段之一，但是患者术后伤口局部的炎性反应[5]以及疼痛常常阻碍康复进程。单纯的股神经阻滞虽然能减少患者术后疼痛，但是对其术后局部炎性因子的生成并无太大影响[6]。右美托咪啶(DEX)被发现具有局部抗炎效果[7]。本研究旨在探讨DEX复合罗哌卡因在超声引导下行单次股神经阻滞对TKA患者术后局部炎性反应以及术后镇痛的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1至8月，择期行TKA患者60例，年龄43～64岁，平均(56±11)岁，体质量50～81 kg，性别不限。纳入标准：ASA分级I或Ⅱ级，术前72 h内未使用非甾体抗炎药物。排除标准：①凝血功能障碍，术中大出血；②血栓，栓塞；③急性感染；④病态窦房结综合征；⑤脑出血或者脑梗死恢复期。用随机数字表法将患者分为罗哌卡因组(R组)和DEX复合罗哌卡因组(DR组)，每组30例。两组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA分级等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究得到本院医学伦理委员会批准，并且患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入室后，常规监测无创血压、心电图(ECG)，血氧饱和度(SPO2)、体温、Narcrotrend脑电监测。在局部麻醉下，按照文献[8]的方法，进行手术侧超声引导下股神经阻滞。R组患者注射0.5%罗哌卡因20 mL(阿斯利康瑞典有限公司产，批号：NATM)，DR组患者注射0.5%罗哌卡因20 mL +DEX 1 μg/kg[9](四川国瑞药业有限责任公司产，批号：1609211)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，气管插管后连接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后行桡动脉穿刺置管，术中监测有创动脉血压。麻醉维持：术中泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～10 μg·kg-1·h-1，间断给予顺式阿曲库铵，酌情吸入七氟醚1%～2%，维持Narcotrend值于37～50。术毕连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，PICA配方为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼12 mg，0.9%氯化钠注射溶液稀释至100 mL；设置参数：无负荷量，背景剂量2 mL/h，按压单次剂量0.5 mL，锁定时间为20 min。

1.3 观察指标 分别于术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)时，采集患者膝关节腔引流袋中引流液5 mL，离心取上清液，使用ELISA方法，检测细胞因子IL-6和TNF-α的浓度；在上述同样时间点，评估记录患者静息和运动情况下的视觉模拟评分(VAS)；记录PCIA镇痛泵按压次数；记录患者股神经阻滞并发症的情况。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时点膝关节腔引流液IL-6和TNF-α指标比较 两组患者术后IL-6和TNF-α指标变化都是在术后12 h达到峰值，然后再缓慢下降的一个过程。与R组比较，DR组患者的IL-6和TNF-α指标在术后12 h、24 h和48 h的值都低于R组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同时点膝关节腔引流液中IL-6和TNF-α浓度的比较

注：与T1时比较，aP<0.05；与T2时比较，bP<0.05

2.2 两组患者术后不同时点静息和运动VAS评分比较 两组患者术后静息和运动VAS评分变化都是在术后12 h达到峰值，然后再下降的一个过程。与R组比较，DR组患者的VAS评分，不论在静息还是在运动状态下，其术后12 h、24 h和48 h的值都低于R组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时点静息和运动VAS评分比较分)

注：与T1时比较，aP<0.05；与T2时比较，bP<0.05

2.3 两组患者PCIA按压次数以及股神经阻滞并发症比较 与R组比较，DR组患者PCIA按压次数[(18±9)次]明显少于R组[(13±7)次]患者，差异有统计学意义(t=2.402,P=0.019)；两组患者均无穿刺点感染、穿刺点血肿、神经损伤等明显的股神经阻滞并发症。

3 讨论

DEX在动物实验中已经被证实可以延长局部麻醉药物作用的时间[10],临床上，已经广泛应用于外周神经阻滞中[11-17]，且使用剂量上也有多篇文献报道[18-20]，本研究综合了文献报道的结果，故选择文献9的剂量作为研究剂量。炎性因子TNF-α和IL-6在大手术、创伤、脓毒症等条件下生成和释放，其中TNF-α促炎作用最强，IL-6的生成和释放在一定程度上可以预测术后的康复情况[21]，这两个炎性因子指标常被用于评估膝关节手术后的炎性反应情况[6]。Rabinow等[22]报道，罗哌卡因大鼠关节腔内注射可以减少关节腔内的炎性反应；Martin等[6]指出，使用罗哌卡因行外周神经阻滞可以降低全身性的炎性反应。本研究中，DR组患者关节腔内的IL-6和TNF-α浓度在术后的12～48 h，明显低于R组，说明DEX复合罗哌卡因可以更好地降低局部组织的炎性反应。DEX的这种作用可能是其具有外周的局部抗炎效果[7]，并且对外周神经具有一定的保护作用[23]。

本研究中，DR组患者术后12～48 h的静息和运动VAS评分，明显低于R组；DR组患者PCIA按压次数也明显低于R组；说明DEX复合罗哌卡因可以增强股神经阻滞的镇痛效果[12]和延长作用时间[11]，和国外学者的研究结果[24]也基本一致。

两组患者的VAS评分和炎性因子浓度变化都是在术后12 h达到高峰，然后再下降的一个过程，印证了局部炎性反应可以增加患者对疼痛的敏感性这一观点。

综上所述，DEX复合罗哌卡因超声引导下股神经阻滞可以减轻TKA患者术后关节腔局部炎性反应、增强镇痛效果，值得在临床上推广。

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