膝关节置换术后早期引流管夹闭时间长短的选择

付代杰，尚希福，倪喆，孙永进

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)骨科，合肥 230001]

膝骨关节炎是一类以关节软骨退行性改变致软骨丢失、破坏，伴有关节周围骨质增生反应的疾病，人工全膝关节置换术已成为治疗该疾病的有效手段。由于手术创伤大、出血多，因此在术中通常应用止血带来减少术中出血，但手术骨创面大，术后出血明显多于术中，并且使患者处于贫血状态、体质下降，易引发感染[1]。不仅如此，由于失血过多带来的输血概率也增大，增加了输血并发症的风险。针对膝关节置换术后引流量多的问题，目前大多数学者采用术后夹闭引流管的方式来减少引流量并且已被普遍接受。但是在夹闭时间上并不完全相同，目前以术后早期夹闭2 h和4 h居多[2]。本文旨在探讨人工全膝关节术后夹闭引流管最适时间的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年5月我科收住的拟行单侧全膝关节置换术的膝骨关节炎患者120例。纳入标准：既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无出血性疾病、血管栓塞病史，凝血机制正常，术前双下肢血管B超无血栓形成，既往无膝关节手术病史等。按照入院顺序编号，随机数分组，分为4组(A组：持续引流组；B组：夹闭1 h组；C组：夹闭2 h组；D组：夹闭4 h组)，每组30例。

1.2 研究方法 所有患者均由同一主任医师完成手术，术中常规使用气囊止血带止血，术后均采用无负压引流袋引流、弹力绷带包扎，应用肝素预防静脉血栓，术后48 h拔管，若血红蛋白浓度(Hb)<80 g/L予以输血治疗。

1.3 观察指标 术前及术后48 h Hb和红细胞比容 (HCT)、总失血量[即总失血量=(术前HCT-术后HCT)×血容量，患者血容量PBV=a×身高(m)+b×体质量(kg)+c，男性：a=0.3669，b=0.03219，c=0.6041，女性：a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833][3]、术后48 h引流量、输血量、术后美国膝关节协会评分(KSS评分)、膝关节活动度，关节肿胀、皮下瘀斑情况。

2 结果

2.1 术前术后各项指标比较 四组术前Hb、HCT差异均无统计学意义(P>0.05)；各组内术后Hb、HCT均小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；各组间总失血量、术前与术后Hb差值、全组平均输血量、输血率的比较中持续引流组大于其余各组，夹闭1 h组大于2 h、4 h组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而夹闭2 h与4 h 组之间差异无统计学意义(P>0.05)；各组间术后48 h引流量的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且持续引流组最大，夹闭4 h组最小。见表1。

2.2 术后情况比较 夹闭4 h组关节肿胀和皮下瘀斑发生率明显增高；HSS评分方面，四组差异无统计学意义(P>0.05)；关节活动度持续引流组大于其余各组(P<0.05)，夹闭1 h与2 h组差异无统计学意义(P>0.05)，夹闭4 h小于其余各组(P<0.05)。见表2。

3 讨论

本研究结果显示术前Hb、HCT各组间差异均无统计学意义(P>0.05)，各组内术后Hb、HCT均小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，各组间术前与术后Hb差值的比较中可以发现，持续引流组差值大于各夹闭组(P<0.05)，这与大多数研究[3-5]相同，术后早期夹闭引流管可以显著减少术后失血量。

表1 四组手术前后各项指标比较

注：与持续引流组比较，aP<0.05;与夹闭1 h组比较，bP<0.05;与夹闭2 h组比较，cP<0.05

表2 四组术后情况比较

注：与持续引流组比较，aP<0.05;与夹闭1 h组比较，bP<0.05;与夹闭2 h组比较，cP<0.05

研究表明，全膝关节置换术后全部出血量的90%发生在术后8 h内，且前4 h是出血高峰期，因此认为术后夹闭引流管4 h可以显著减少引流量[6]，也有一些学者认为夹闭8 h甚至12 h可以更显著的减少术后引流量[7]。早期夹闭引流管虽能减少术后引流量，但是夹闭时间过长也存在潜在弊端，夹闭引流管势必会引起关节腔内大量积血、关节肿胀疼痛，这也是延长住院周期的主要原因之一。其次，过高的压力会使血液渗入皮下和腘窝后，增加伤口并发症的风险。再者，血肿机化增加关节囊粘连影响关节活动。也有研究报道术后夹闭2 h即可达到控制出血目的。本次研究结果显示,48 h引流量的比较中，持续引流量组最大，夹闭4 h组最小，各组间差异均有统计学意义(P<0.05)，从引流量的比较中似乎可以认为夹闭4 h效果优于其他3组，但如上所述，伤口引流量并不等于真实失血量，因此本研究进一步计算各组总失血量，结果显示持续引流组总失血量最多，夹闭1 h组次之，然而夹闭2 h与4 h组之间差异无统计学意义(P>0.05)，当然，总失血量中还包括术中失血量，手术时间越长相对失血就会越多，为了尽可能排除术中失血量不同所造成的误差，本研究对各组手术时间进行比较，四组手术时间均在111 min左右且各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

尽管夹闭4 h组可以显著减少术后48 h引流量，优于夹闭2 h，但是在总失血量的比较中两者却差异无统计学意义。本组还观察了四组的平均输血量及输血率，结果都表明夹闭2 h与4 h组小于其他2组，但是2 h与4 h组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在术后膝关节功能状况的比较中可以发现夹闭4 h组发生肿胀与皮下瘀斑的人数多于其余各组,并且膝关节活动度也小于其余各组，差异有统计学意义(P<0.05)。对于这种结果可以解释为，总失血量包括术中出血、术后引流及术后隐性失血，夹闭2 h与4 h组总失血量及术中出血差异无统计学意义，而术后引流量4 h组明显小于2 h组，因此在隐性失血量中，4 h组大于2 h组。本次研究结果也进一步表明，4 h组发生关节肿胀及皮下瘀斑人数多于2 h，这与项群等[8]的结果基本相同。另外夹闭4 h组患者膝关节活动度也小于其余各组，这可能是由于引流夹闭时间过长造成关节肿胀疼痛或血肿机化粘连影响膝关节活动。

综上所述，人工全膝关节置换术后早期夹闭引流管可以显著减少引流量，夹闭2 h、4 h较1 h明显减少。尽管夹闭4 h引流量小于2 h，但是在总失血量中两者无明显不同，且平均输血量和输血率也无明显差异，但是夹闭4 h所发生的切口并发症风险高于2 h组，另外夹闭4 h引起关节活动度下降，因此，全膝关节置换术后引流管夹闭2 h为较理想的方法。

[1] 西立峰,王正林.术后早期间断夹闭切口引流在膝关节表面置换术中的作用[J].医药论坛杂志,2011，32(10):55-57.

[2] 刘东哲.TKA术后早期夹闭引流管对术后出血的影响[J].基层医学论坛,2015,19(S1):10-11.

[3] 沈玲莉,徐毅.人工全膝关节置换术的康复训练[J].中国临床保健杂志,2013,16(1):92-93.

[4] 陈进霞,李国宏,孙美娟,等.全膝关节置换术后引流管暂时夹管的研究进展[J].护理学杂志,2015,30(22):103-105.

[5] 薛恩兴,陈成旺,张宇.人工全膝关节置换术后是否留置引流管对患者疗效影响的对比研究[J].中华全科医学,2015,13(7):1111-1113.

[6] 徐远红,王俊华,谢谨,等.等速肌力训练结合Maitland手法对早中期膝骨关节炎疗效研究[J].中国临床保健杂志,2015,18(6)：593-597.

[7] 许娜娜,陈秀丽,戴青梅.全膝关节置换术后引流管夹闭时间对失血量及并发症的影响[J].护理学杂志,2015,30(20):31-33.

[8] 项群,王四清,殷俊,等.全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择的临床研究[J].河北医学,2013,19(4):537-539.