硝普钠联合硝酸甘油治疗急性心力衰竭的疗效及对血浆AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C的影响

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急性心力衰竭是一种常见的临床综合征，其中多见于急性左心衰竭，表现为心肌收缩力显著降低，心脏负荷加重，导致心排量急性下降，循环充血，引起急性肺水肿及肺淤血，并伴心源性休克及组织器官灌注不足[1]。其发生率及病死率相对较高，尽可能的延缓病情进展，控制病死率为目前研究的一大热点。国外研究报道，神经内分泌系统的异常激活是其发生的主要诱因，与病人预后有着良好的相关性，可刺激血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的过度表达，并引起内皮素- 1(ET- 1)反馈性的分泌，抑制一氧化氮(NO)释放，共同导致内皮功能损伤，心肌功能异常，促进心力衰竭的发展[2]。有学者发现胱抑素- C(Cys- C)可增加冠心病的危险性，加速疾病进展，观察其浓度改变能够预测疾病转归[3]。急性心力衰竭目前多予以血管扩张药物、β受体阻滞剂、利尿剂，其中硝普钠及硝酸甘油均为血管扩张的常用药物，可起到扩张血管作用，降低心室负荷[4]。两者联合用药后病人血浆内皮因子及Cys- C能够发生改变，考虑与其能够影响表达有关[5]。本研究旨在分析硝普钠联合硝酸甘油治疗急性心力衰竭的疗效及对血浆AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C的影响，探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：符合急性左心衰竭相关诊断标准[6]，胸片提示肺水肿或者肺淤血，肺部可见干性啰音，呼吸困难，超声心动图或者心电图可见心脏病变的依据；近期未接受对血管内皮有影响的药物；近期无急性创伤或者感染；未见药物或者酒精依赖史。排除标准：肺部本身或者心脏瓣膜的严重病变；明显用药禁忌症；吸烟、饮酒所致内皮因子异常；自身免疫病变，恶性肿瘤。共入选102例。对照组51例，男24例，女27例；年龄43岁～69岁(58.11岁±3.16岁)；5例风湿性心脏病，14例高血压心脏病，32例冠心病。研究组51例，男29例，女22例；年龄44岁～68岁(58.95岁±3.62岁)；7例风湿性心脏病，14例高血压心脏病，30例冠心病。两组基础资料存在互比性(P>0.05)。

1.2 方法 两组入院后均积极处理原发疾病治疗，并予以正性肌力药物、利尿剂、镇静等药物。对照组接受硝酸甘油治疗，将50 mg硝酸甘油(石家庄四药股份有限公司，1 mL∶5 mg，批号140910)和50 mL 5%葡萄糖注射液充分混合，以10 μg/min泵入，以5 μg/min递增，最大剂量为(100～200)μg/kg，连续治疗3 d。研究组基于对照组加以硝普钠治疗，将50 mg硝普钠(湖南康普制药有限公司，50 mg，批号141021)和500 mL 5%葡萄糖注射液充分混合，以10 μg/min泵入，每分钟以0.5 μg/kg递增，至每分钟3 μg/kg，连续治疗3 d，期间密切关注病人心率及血压。于用药结束时评估疗效，并记录期间的不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效观察 严重呼吸困难得到缓解，未见粉红色泡沫，皮肤湿冷、烦躁不安等表现全部消失，哮鸣音及湿性啰音消失即显效；呼吸困难显著缓解，伴轻微粉红色泡沫，皮肤湿冷，烦躁等表现即好转；以上表现未见减轻，心衰程度加重即无效[6]。

1.3.2 指标测定 于用药前及结束时收集病人2 mL晨起静脉血，常规处理后保存待检。AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C以酶联免疫法进行，试剂盒由提供。以上操作均由同组人员严格参照说明书进行。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组治疗前后血浆AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C比较 治疗前，两组血浆AngⅡ，NO，ET- 1，Cys- C比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血浆AngⅡ，ET- 1，Cys- C均较治疗前下降，研究组低于对照组，两组NO均较治疗前上升，研究组高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血浆AngⅡ、NO、ET- 1、Cys- C比较(±s)

2.3 两组治疗前后血压及心率比较 治疗前，两组血压及心率比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血压及心率均较治疗前下降，组间比较无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血压及心率比较(±s)

2.4 两组安全性比较 两组均有头晕、头痛发生，但组间比较无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组安全性比较 例(%)

3 讨 论

急性心力衰竭为心血管常见的急性事件，为心脏疾病的终末阶段，其中急性左心衰竭发生率较高，可引起呼吸困难、咯血、咳痰、咳嗽等多种临床表现，且伴急性心源性休克、肺水肿、肺淤血等，对病人生命安全已构成显著影响[7]。近年来，其发病率呈显著上升趋势，且病人多伴程度不一的器质性病变，增加临床治疗难度。血管活性药物是急性心力衰竭的重要治疗药物，硝酸甘油属硝酸酯类的一种扩血管药物，能够结合血管平滑肌的相应受体，刺激鸟苷酸环化酶活性，减少细胞内的钙离子，使血管平滑肌出现松弛，扩张全身血管，减少静脉回流及外周阻力[8]。且可增加前列腺素的释放，增强血管的扩张作用，减少回心血量，缓解心脏的前后负荷，降低左心室阻力，导致心肌的耗氧量下降，缓解心肌的缺氧状态。但有研究发现，由于硝酸甘油的用量较大，能够引起头晕、头痛等多种副反应，且容易出现耐药性，降低临床效果[9]。本研究显示，单用硝酸甘油组总有效率相对较低，证实其临床效果并不理想，与研究结果一致。

硝普钠是短效血管扩张剂，可于短时间内起效，可控性较强，但半衰期短，临床多以静脉滴注方式以维持有效的血药浓度，临床多用于肺水肿、急性左心力衰竭、高血压急症[10]。其可使静脉及动脉血管平滑肌扩张，减慢钙离子内流，有研究指出，硝普钠能够引起左室舒张末压力及血压下降，降低心脏负荷，增强心脏的射血分数，提高左心室的排血量，缓解肺淤血，下调体液及神经因子活性。同时有研究发现，硝普钠能够缓解血管紧张度，引起主动脉顺应性增加，并可促进侧支循环及冠状动脉血供的改善，利于心肌供血[11]。本研究显示，硝普钠联合硝酸甘油组总有效率显著高于硝酸甘油组，说明两者联合治疗能够提高临床效果，考虑与二者联合应用可起到协同作用有关。

机体突发急性心力衰竭时可增加血管因子的反应，AngⅡ是血管生成的主要因子，其作为间质血管新生的主要蛋白，能够参与血管内皮细胞的完善，促进血管形成分支、重构，但其脆性比较高，能够影响组织损伤的修复[12]。同时AngⅡ能够引起外周血管出现收缩，加重心脏负荷，导致心肌细胞的肥大及凋亡，且可抑制NO的分泌，引起血管内皮受损，导致其功能异常。急性心力衰竭时由于心脏输出量的下降，能够使NO的合成出现障碍，NO作为一种舒张因子，能够促进相关酶的活化，降低钙离子水平，避免血栓形成，并可抵抗AngⅡ活性，且可避免儿茶酚胺的释放，利于心肌扩张，导致心肌的氧耗下降。急性心力衰竭时因神经内分泌激素、缺氧等刺激能够诱导ET- 1过度释放，其作为一种缩血管物质，生理浓度下能够确保血管的紧张性，引起磷酶A2出现激活，诱导氨基酸、花生四烯酸等刺激物质的分泌，使血管通透性增加[13]。ET- 1同时能够引起钙离子内流，导致平滑肌发生收缩，心肌缺血，引起微循环障碍加剧，心肌细胞受损。NO与ET是血管内皮功能的典型标志物，具有拮抗作用，机体正常状态下二者处于一个动态平衡，保持血管正常的张力，若NO含量降低诱导血管收缩产生痉挛，增加血管通透性。近年来有研究报道，Cys- C和冠心病、高血压等心血管疾病有着良好的相关性，其水平增加能够引起相关酶活性下降，影响胶原的水解，诱导细胞外基质发生聚集，导致心肌出现纤维化，使心肌顺应性降低，引起舒张功能不全[14]。蔡凤信[15]研究指出，Cys- C为预测心衰病人的病死率敏感指标，其水平和心衰程度有着良好的相关性，经积极抗心衰处理后其水平相应下降。本研究显示，两组治疗后AngⅡ、ET- 1、Cys- C水平均有降低，且NO相应上升，但硝普钠联合硝酸甘油组变化更为明显，提示二者联合用药更能有效调节细胞因子的表达，修复血管内皮功能，维持内环境的稳定，考虑与硝普钠能够和亚硝基NO发生作用，从而拮抗AngⅡ及ET- 1表达，改善血管内皮细胞，抑制其他刺激物质的表达有关。原斌[16]研究表示，硝普钠用药期间需密切关注病人呼吸、心率及血压等改变，且可诱导氰化物的释放，产生游离氰，引起细胞对氧的利用能力丧失，出现窒息。本研究发现，两组用药后心率及血压比较无统计学意义，仅少数病人出现头晕、头痛反应，未见窒息等严重不良后果，说明硝普钠的安全性较高，未增加病人痛苦。

综上所述，硝普钠联合硝酸甘油治疗急性心力衰竭的疗效优于单用硝酸甘油，能够抑制血浆AngⅡ，ET- 1，Cys- C表达，提高NO水平，缓解血管内皮功能，促进病人恢复。

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