冠心病痰浊证候与冠脉斑块组织学指标的相关性探讨

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21世纪初起，冠脉血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)成为指导冠心病、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)介入治疗方案、研究冠状动脉斑块性质的重要临床手段[1]。IVUS冠脉斑块声像学与中医证型的研究尚处于起步阶段，目前仅见零散文献[2- 3]。近年来已公认“痰”“瘀”辨证是贯穿中医冠心病诊疗的核心，而我院心脏中心既往研究进一步发现痰浊证冠心病病人多见于稳定型心绞痛或血运重建术后稳定期，血瘀证相对多见于不稳定型心绞痛或心肌梗死等病人[4]。这一现象可能因为“痰浊”证型与冠脉斑块组织性质稳定有关，而血瘀证可能存在组织构成不稳定的冠脉斑块表现。本研究探讨应用IVUS观察冠心病“痰浊”证候与冠脉斑块组织学指标的相关性，痰浊证型与稳定冠脉斑块的可能联系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2013年10月—2015年3月在广东省中医院心脏中心住院行IVUS检查的冠心病病人96例。辨证属于痰浊证51例，血瘀证45例，男性52例，女性44例；年龄36岁～80岁(64.31岁±9.71岁)；体重指数(BMI)23.82 kg/m2±4.11 kg/m2；纳入病例无冠状动脉旁路移植术(CABG)史，冠脉介入术后23例；高血压病31例，心脏瓣膜病5例，先天性心脏病病1例，高脂血症48例，心力衰竭19例，心律失常9例，糖尿病史26例；吸烟49例；总胆固醇(TC)3.96 mmol/L±1.87 mmol/L，三酰甘油(TG)1.24 mmol/L±0.68mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)1.04 mmol/L±0.23 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL- L)2.26 mmol/L±1.62 mmol/L；心脏彩超左室射血分数(LVEF)为(64.50±15.00)%。详见表1。

表1 痰浊证组与血瘀证组病人基本资料比较

1.2 诊断标准 ST段抬高型心肌梗死根据2013年美国心脏病学会/美国心脏协会《ST段抬高型心肌梗死指南》诊断[5]；慢性稳定型心绞痛根据中国2007《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断[6]；ACS根据中国2007《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[7]。急性心肌梗死时间定义为发病1周内。

1.3 辨证标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]诊断及辨证分型，分为痰浊证与血瘀证。

1.4 纳入标准 符合中西医诊断标准；住院期间行IVUS检查；冠脉造影结果提示一支或多支主要冠脉病变：50%≤斑块狭窄百分比≤70%；年龄在18周岁以上，80周岁以下；了解调查内容，签署知情同意。

1.5 排除标准 重要资料不全；心肌梗死急性期；合并精神病、恶性肿瘤、严重肝肾、血液系统或神经系统疾病；有心源性休克、纽约心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级；妊娠期或哺乳期妇女；进行冠脉造影及IVUS检查前7 d内曾使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或溶栓剂。

1.6 检测项目 收集临床基本资料，心脏专科检查包括心电图、心脏彩超，采集空腹静脉血检测血脂4项、糖化血红蛋白及一般生化指标。

1.7 IVUS器械 Volacano S5超声机与Volacano Eagle Eye Gold catheter。

1.8 IVUS测量 按照冠脉介入常规操作，经桡动脉或股动脉行冠脉造影后对50%≤斑块狭窄百分比≤70%的冠脉行IVUS检查。通过指引导丝将VUS导管送至罪犯冠脉远段。采用自动回撤装置，自动回撤速度0.5mm/s，IVUS影像资料被同步自动记录IVUS资料。

1.9 IVUS数据 由具有卫计委心血管疾病介入诊疗技术培训合格证书的医生，测定记录冠脉斑块血管内腔面积(CSA)、外弹力膜面积(EEM)、斑块负荷、纤维组织面积百分比(FT%)、纤维脂质面积百分比(FF%)、钙化组织面积百分比(DC%)、坏死核心面积百分比(NC%)[9]。纤维易损斑块[10](thin- cap fibroatheroma，TCFA)指在冠脉管腔内横截面内斑块负荷>40%，连续3帧VH- IVUS下冠脉斑块NC%>10%，坏死核心和管腔直接接触，且没有厚的纤维帽。

1.10 统计学处理 应用SPSS18.0软件进行处理。小样本正态性检验用Shapiro- Wilk；正态分布样本定量资料差异性检验用t检验；非正态分布样本定量资料差异性用秩和检验Kolmogorow- Smirnov Z检验分析；定性资料差异性分析用卡方检验；正态分布的两个随机变量间相关性研究用Pearson双变量相关性，非正态分布的两个随机变量间相关性研究用Spearman双变量相关性分析，多元相关分析统计用Logistic回归分析法。P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 痰浊证与血瘀证的冠脉IVUS组织学基础比较(见表2) 对罪犯血管进行IVUS检查，两组在冠脉病变分布上无统计学意义(P=0.866)。两组EEM、NC%分布服从正态分布；两组CSA、斑块负荷、FT%、FF%、DC%分布不符合正态分布。两组罪犯血管部位、CSA(P=0.650)、EEM(P=0.787)、斑块负荷(P=0.950)、FT%(P=0.843)、FF%(P=0.530)、DC%(P=0.860)、NC%(P=0.787)比较无统计学意义。

表2 痰浊组与血瘀组病人罪犯血管的IVUS结果对比

2.2 痰浊证与血瘀证组间TCFA的IVUS组织学特征分析(见表3) 共发现37个TCFA，两组证型间的CSA、EEM、斑块负荷、FT分布符合正态分布；两组的FF、DC、NC分布不符合正态分布。两组的EEM(P=0.158)、斑块负荷(P=0.172)、FT(P=0.665)、FF(P=0.866)、DC(P=0.997)、NC(P=0.383)无统计学意义。

表3 痰浊证组与血瘀证病人TCFA的IVUS及VH- IVUS结果比较

2.3 稳定型心绞痛ACS相关性分析(见表4) 痰浊证病人有ACS 9例，血瘀证33例，稳定型心绞痛痰证病人42例，血瘀证12例。4组中CSA(P=0.319)、EEM(P=0.679)、斑块负荷(P=0.301)、FF(P=0.463)、DC%(P=0.188)、NC%(P=0.301)无统计学意义；但4组病人间FT有统计学意义(P=0.023)。

表4 冠心病不同稳定性诊断的IVUS及VH- IVUS结果比较

进一步分析冠脉斑块纤维组织FT%在同一临床分型中的两两比较(见表5)，急性冠脉综合征组，FT%在两个证型中无统计学意义(P=0.06)，但在稳定性心绞痛中具有统计学意义(P=0.012)。

表5 基于冠心病不同稳定性诊断的FT%的两两比较

3 讨 论

随着近20年来介入诊疗的飞速发展，对冠心病的研究及治疗得益于IVUS的应用，已经可以从临床角度明确定量分析冠脉斑块的性质，分析冠脉重构的特征，进而评估冠心病稳定与否，为临床强化药物治疗或者选择血运重建提供了重要证据[11- 12]。痰浊证作为具有岭南中医学术特色的病理因素，在既往单纯冠脉造影的研究中已发现，痰浊证冠心病病人具有异常血脂、冠脉病变广泛、临床病情相对稳定的特点[13- 14]，这恰恰与“痰邪”阻滞、黏腻缠绵的中医病机特点有相似之处。与之相对应的冠心病瘀血证研究，是中医现代化进展中的重要成果，获得了广泛认可[15]。

两种证型在辨证论治上的不一致，是否具有明确的冠脉病理基础，尤其是否与冠脉斑块的稳定性存在联系，是目前学术研究的一个空白区域。冠脉斑块的组织性质决定了冠脉病变的稳定与否，其中，纤维组织面积百分比、钙化组织面积百分比比例越高，意味着斑块组织成分内纤维性质多，斑块可能越稳定，临床不易发生急性缺血事件，而易损斑块(TCFA)、纤维脂质面积百分比则与之相反，提示可能存在斑块破裂、发生急性冠脉综合征的可能。

本研究发现，以证型分类进行比较，未能发现痰浊与血瘀证之间具有明显特征组织参数区别，这可能与样本量较小、证型分层不足有关。但进一步按照临床稳定与否对病人分型发现，FT%在不同证型组有突出的表现：痰浊证组FT%明显较高，提示痰浊证型的冠脉斑块特性可能在于蕴含丰富的纤维组织，从而降低了斑块的不稳定炎症反应，这与其在研究中体现出更多的稳定型心绞痛病人相一致。在急性冠脉综合征组，FT%在两个证型组虽然未能达到统计学意义(P=0.06)，可能提示痰浊证候组的冠脉斑块纤维成分依然占主要地位。这一发现具有深入研究的价值，研究结果可能会成为新的中药治疗冠心病的观察靶点。

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