小剂量氯胺酮复合静脉麻醉在隆乳术中的应用

杨德利，翟培明，李文平

（海南省皮肤病医院1.麻醉科；2.整形外科 海南 海口 570206）

随着人们物质生活水平的不断提高，整形美容手术量也呈相应增长的趋势，其中隆乳术是其中较为常见的美容手术，但其创伤较大，术中的麻醉问题也倍受学者关注[1]。传统的肋间神经阻滞麻醉、局部肿胀麻醉、持续性高位硬膜外麻醉在临床上的适应范围较窄，且麻醉效果不完善，得不到满意的安全性[2]。随着麻醉技术的进步，静脉复合全身麻醉也开始在较多手术中广泛应用，其中最常见的是瑞芬太尼+丙泊酚，可达到稳定、精确的麻醉效果[3]。但两药联合对血流动力学影响较大，且容易增加呼吸抑制的发生率[4-5]。氯胺酮在临床上具有高度的亲脂性，且镇痛效果强，对呼吸影响较少[6]。因此，本研究旨在探讨隆乳术中使用氯胺酮复合麻醉的应用优势，并观察其对血流动力学、呼吸抑制的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年3月至2017年3月本院接诊的96例行隆乳术的成年女性，采用随机数表法分为2组，每组48例。实验组就医者年龄20～42岁，平均（30.85±2.48）岁；体重43～69kg，平均（54.39±3.47）kg；ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级23例。对照组就医者年龄22～43岁，平均（31.03±2.40）岁；体重42～68kg，平均（54.76±3.34）kg；ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级25例。两组就医者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有就医者均美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，知情同意此研究，无心、肺病史，精神正常，无麻醉禁忌及研究药物禁忌证。

1.2 麻醉方法：两组就医者均采用腋窝或乳晕下切口，于胸大肌下腔隙或乳腺后间隙置入硅胶假体；麻醉前10min静脉注射0.3mg东莨菪碱（规格：1ml:0.3mg，厂家：遂成药业股份有限公司，国药准字H41021048），术中持续面罩吸氧（5L/min）；1.0μg/kg瑞芬太尼（规格1mg，厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）+1.5mg/kg丙泊酚（规格20ml:0.2g，厂家：Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023）静脉麻醉，并根据镇静程度追加丙泊酚浓度（0.1mg/kg），直至口头反应消失；术中以瑞芬太尼+丙泊酚的靶控输注进行麻醉维持，根据手术刺激强弱对麻醉深度进行调整。

实验组就医者在诱导开始前，静脉注射0.4mg/kg氯胺酮（规格2ml:0.1g，厂家：福建古田药业有限公司，国药准字H35020148）。

1.3 观察指标：记录两组就医者麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、切皮时（T2）、术毕时（T3）、苏醒时（T4）时点平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）的变化，并记录手术时间、诱导时间、瑞芬太尼及丙泊酚用量、苏醒时间和围术期不良反应情况。

1.4 统计学分析：以SPSS 18.0软件包统计处理，计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组就医者不同时间点血流动力学指标比较：两组就医者各时点SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组T2、T3时点MAP、HR均显著低于T0时点，对照组T1、T2、T3、T4时点MAP、HR均显著低于T0时点（P＜0.05）；实验组T1、T2、T3、T4时点MAP、HR均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组就医者围术期情况比较：两组就医者手术时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组诱导时间显著低于对照组，瑞芬太尼及丙泊酚用量明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组就医者不良反应情况比较：两组就医者头晕头痛、嗜睡、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组恶心呕吐、呼吸抑制发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组就医者不同时间点血流动力学指标比较 （x¯±s）

表2 两组就医者围术期情况比较 （min,x¯±s）

表3 两组就医者不良反应情况比较 [例(%)]

3 讨论

隆乳术中，对麻醉效果的要求较高，传统的局部肿胀麻醉，虽然可用于隆乳术中，但镇痛效果欠佳，在术中需多次追加麻醉药方可达到较好的镇痛效果，增加了局部药物中毒风险，且反复针刺还会增加患者不适感[7]；而肋间神经阻滞麻醉、持续性高位硬膜外麻醉操作技术较难，风险较大，达不到稳定的麻醉效果，且不宜在胸大肌下间隙隆乳术中应用，目前已逐渐被淘汰[8-9]。近年来，随着麻醉技术的不断进步，全身麻醉因其具有满意的镇痛、镇静效果，且可保留自主呼吸等优势，已广泛应用于临床[9]。

瑞芬太尼作为新型阿片类镇痛药物，和其余阿片类药物相比，镇痛效力更强，约为吗啡的100～180倍，持续时间较短，一般不超过30min，且具有无组胺释放、可保持心血管系统功能稳定的特点[10]。丙泊酚是一种短效、快速的静脉麻醉药，在静脉推注后起效快、持续时间短，可获得平稳的诱导，无咳嗽、肌肉不自主运动等不良反应，但其镇痛效果欠佳，若单独使用该药物，通常需增加剂量才可达到满意的麻醉深度，但增加剂量同时也会增加循环波动、呼吸抑制等发生率，降低麻醉安全性[11]。目前认为，瑞芬太尼+丙泊酚复合麻醉可明显提高单独用药的麻醉效果，Hu L等[12]研究指出，该复合麻醉方式可得到更平稳的麻醉效果，镇痛镇痛效果更强，且可减少术中剂量调整频率。

氯胺酮作为苯环己哌啶的衍生物，是种非巴比妥类静脉全麻药，可起到短暂性记忆缺失、意识模糊等作用，对血流动力学影响小，且镇痛效果显著。Baradari AG等[13]在研究发现氯胺酮所得到的镇痛镇静效果明显优于阿片类药物，患者满意度更高。李卓先等[14]报道也显示，和常规静脉复合麻醉相比，联合氯胺酮可减少瑞芬太尼所引起的痛觉过敏，且对苏醒、拔管等均无影响。但也有较多报道指出，若氯胺酮剂量使用过大，可对大脑内兴奋性或抑制性神经递质的水平产生影响，并通过多种途径产生毒性，引发细胞凋亡或死亡[15-16]。

笔者通过查阅文献发现，使用0.4～0.8mg/kg的氯胺酮便可达到满意的麻醉效果，且可减少大剂量氯胺酮所致的苏醒延迟、不良精神症状等反应[17-18]。因此，本研究选择使用0.4mg/kg的小剂量氯胺酮，且仅在诱导前单次注射。本次研究结果显示，两组就医者围手术期SpO2均未发生明显变化，但在诱导后、切皮时、术毕时、苏醒时，对照组MAP、HR均明显比诱导前高，而实验组仅在切皮时、术毕时MAP、HR出现升高，且在各时点MAP、HR均比对照组要高，显示出联合氯胺酮更有助于保持术中血流动力学的稳定，比常规瑞芬太尼+丙泊酚复合麻醉效果更加显著。此外，研究还显示，两组就医者手术时间、苏醒时间比较无显著差异，显示联合氯胺酮并不会延长手术时间及苏醒时间，和成丹丹等[19]研究结果相同；且在不良反应发生率中，实验组恶心呕吐、呼吸抑制的发生率分别为4.17%、2.08%，明显低于对照组（18.75%、16.67%），通过分析是由于在联合氯胺酮后，减少了瑞芬太尼和丙泊酚的用量，有助于降低恶心呕吐、呼吸抑制的发生率，也显示出应用小剂量的氯胺酮所得到的安全性较高。

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