无牵引床侧卧位PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床体会

黄伟，曾升友

（1.贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳 550003；2.罗甸县中医医院，贵州罗甸 550100）

股骨粗隆间骨折是髋部骨折中最为常见的骨折，多发于骨质重度疏松的老年人。笔者从2016年1月—2017年12月对68例股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定治疗，其中无牵引床侧卧位和牵引床平卧位各34例，前者为观察组，后者为对照组，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组 34例 ，男 18例 ，女 16例 ；年龄 62～92岁，平均年龄78岁。按照AO分型：A1型12例，A2型17例，A3型5例。 其中左侧 15例，右侧 19例。受伤至手术时间 1～7 d，平均时间3 d。对照组34例 ，男15例 ，女19例 ；年龄59～89岁，平均年龄75岁。 按照AO分型：A1型14例，A2型18例，A3型2例。其中左侧 18例，右侧 16例。受伤至手术时间 1～8 d，平均4 d。

1.2 手术方法

对照组：平卧于牵引床上行持续牵引，患肢先外展牵引，再内收15°左右后内旋，“C”臂透视下调整骨折并复位，达到复位要求后，常规铺单。自大粗隆顶点作5 cm左右纵行切口，逐层分离后，显露大粗隆顶点，于进针点上开口后置入导针，确保其位于髓腔。扩大髓后置入合适长度PFNA主钉，安装瞄准器并调整前倾角，钻入股骨颈导针并用C型臂X线机确定其位置及深度，正位透视使导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视使其位于股骨颈中心线。满意后测量所需螺旋刀片的长度，空心钻钻透外侧骨皮质，解锁状态下置入相应螺旋刀片并锁紧。顺瞄准器钻孔置入远端锁钉，再次透视证实骨折复位效果满意，内固定物位置无异常后，安装尾帽，手术主要步骤结束。

观察组：麻醉后侧卧于普通骨科透视床上，患侧在上，身体垂直于手术床，骨突部放置软垫，通过耻骨联合和骶骨处的腰挡保持体位，健侧髋、膝屈曲约90°，以健侧呈“h”型，以利获得患髋侧位影像。正侧位透视下徒手牵引、腋下对抗复位、透视下确认复位效果。余下步骤同侧卧位手术方法。对移位骨折，术中还需采取多种手法复位方法，如旋转复位、扣夹复位、顶按复位等。手法牵引后复位不良者，必要时采用辅助小切口切开复位。

1.3 术后处理

术后预防抗感染、抗凝，包括皮下注射低分子肝素钙。术后第一天就指导患者行相关功能锻炼（如踝关节的屈伸及股四头肌活动）。出院后嘱患者服用利伐沙班5周，并定期门诊复。

1.4 观察指标

记录并比较2组手术时间、尾帽安装时间、切口长度、术中失血量、术后并发症发生率、骨折愈合时间、Harris 评分[1]。

2 结果

组患者Harris评分、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但观察组的手术时间短、尾帽安装时间少、并发症发生率小，数据均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 股骨粗隆间骨折PFNA内固定2组术中及术后观察指标比较

3 讨论

PFNA因螺旋刀片具有加压和抗旋转作用，故特别适合重度骨质疏松患者[2]，抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，与DHS和钢板相比较，固定力臂短，弯矩小 ，作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部加压作用更为直接 ，更接近生物力学，能有效传递负荷，可以早期负重及功能锻炼。手术创伤小，时间短，出血少，术后骨折愈合快，下地活动早。传统的PFNA手术患者取仰卧位于骨科牵引床上，患肢内收，健肢外展。但仰卧位给手术操作造成诸多不便，如仰卧位患肢行骨科床牵引复位时，由于机械牵引使骨折端分离，很难同时校正骨折远近端外旋和向前成角畸形；术中为了防止内翻，常需要将患肢外展牵引，明显妨碍主钉插入髓腔的操作并进一步影响骨折复位；术中视野局限，影响主钉入口点的正确定位以及主钉置入的方位和深度判断 而侧卧位下手术则很好地解决了以上问题，在没有骨科牵引床的条件下也能开展这种手术。

侧卧位的优势：侧卧位对手术床没有特殊要求，摆放简单、方便，肢体处于功能位。侧卧位X透视方法操作简单。陈学强等[3]认为侧卧位因骨折远端容易做屈伸收展操作，有利于骨折复位，因患肢自身重量对骨折远端有牵引作用，可有效维持复位效果。因直视下定位器开口准确，减少手术时间。由于侧卧位肢体重力下沉，患者轻度内收，容易插入道针，顺着导针置入主钉，也更加容易；最后置入尾帽时，因手术野暴露充分，尾帽可轻松拧入。黄晋等[4]认为，由于侧卧位不使用牵引床，需要助手进行人工调节，术中可根据需要灵活改变位置，对于肥胖的患者具有更好的手术优势。杨丰建等[5]使用传统的髂前上棘与拇趾、第2趾之间的连线通过髌骨中点的方法控制旋转，取得了满意效果。侧卧位最大的缺点是增加了手术人员的放射性损伤，由于骨折端不能维持在复位状态，需要助手持续牵引下进行透视。最后对于粉碎性型骨折，缺乏牵引力的同时也大大增加了手术难度，因此，手术效果也大打折扣。

PFNA内固定的传统手术体位是使用牵引床仰卧位，我们考虑传统仰卧位应用牵引床会出现因过度牵引导致患肢术后不适、尾帽拧入困难等问题，而侧卧位可避免相关问题，手术创伤小，操作简单，骨折部位在此体位也便于复位。因此，在没有牵引床的条件下，如基层医院或偏远山区医院可以根据患者具体情况采取合适体位进行治疗。合理选择手术体位，有利于配合手术操作，减少术中和术后并发症，提高患者的治疗效果。