基于行动研究法的照顾者参与脑卒中急性期康复护理模式的研究

吴智水 周伟 陆雯雯 俞素英 练学淦 徐静娟

1苏州大学医学部护理学院（江苏苏州215008）；2苏州大学附属第三医院神经内科（江苏常州213000）

脑卒中是一种急性发病的脑血管急症，具有高发病率、高致残率的特点［1］。中国每年新发脑卒中患者约有200万人，70%～80%的幸存者留有不同程度的功能障碍［2］。由于脑卒中患者神经功能受损，导致运动功能障碍、心理社会状态的改变及肩手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩、卒中后便秘等并发症发生，加之照顾者与患者康复护理知识缺乏，严重影响患者的生存质量［3］。研究［4］证实，康复护理尽早介入能有效促进患者功能恢复、改善预后。但受临床康复资源严重不足与护士工作特点的制约［5］，患者较难在急性期内获得满意的康复护理，易错过早期康复的最佳时机。如何克服临床康复资源短缺现状、满足照顾者知识需求、提升照护能力，成为影响开展脑卒中急性期康复护理亟待解决的关键问题。因此，本研究应用行动研究法，分析脑卒中急性期患者照顾者需求，构建并实施干预计划与方案，通过观察与反思进一步改进干预措施，在患者住院期间完成两轮行动循环。本研究旨在探讨基于行动研究法的照顾者参与脑卒中急性期护理模式对患者功能恢复的影响，以为临床康复护理提供可参考的新模式。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用非同期对照设计的方法进行研究，2016年5-12月收集的45例脑卒中急性期患者为对照组，2017年1-5月收集的47例脑卒中急性期患者为实验组。纳入标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准［6］，并经MRI或 CT 证实；（2）首次发病；（3）年龄40 ～ 80岁；（4）无严重器质性疾病；（5）有家属照顾者；（6）悉知本研究目的与内容，自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：（1）完全性失语或严重认知功能障碍；（2）有精神疾病病史；（3）严重心、肝、脑、肺、肾系统疾病；（4）存在影响运动功能的疾病，如骨关节病等；（5）照顾者照顾能力低于80分。本研究获得苏州大学附属第三医院伦理审查委员会审核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 成立课题小组 神经内科护士，大专及以上学历，专业年限5年以上。神经内科医师，主治及以上职称。康复治疗师，有3年以上工作经验。课题小组由11人组成，研究负责人1名、护士长1名、科主任1名、神经内科医师2名、护士4名、康复治疗师2名。研究负责人、科主任、护士长负责课题内容的统一培训工作，以确保康复护理的实施质量；责任护士、康复治疗师负责康复护理指导手册及康复锻炼视频的制作、康复训练与指导。

1.2.2 对照组 对照组患者在住院期间，给予常规治疗与康复护理指导。

1.2.3 实验组 以行动研究法为基本框架实施干预。

1.2.3.1 问题诊断 分析脑卒中急性期患者及照顾者需求：（1）文献研究，将“如何改善脑卒中急性期功能恢复水平”作为研究问题。采用约翰霍普斯金循证护理实践模型为依据［7］，检索EMbase、Cochrane、Ovid、PubMed、CINAHL、JBI、万方数据、中国知网、维普网等数据库。英文检索词为“early rehabilitation and stroke”、“caregivers’needs and stroke”；中文检索词为“脑卒中and早期康复”“照顾者需求”。共检索到相关文献1 036篇，经去重、阅读标题与摘要及全文阅读，最后纳入文献39篇，其中ⅢA级26篇，ⅣA级15篇，ⅤA级2篇，ⅤB级7篇。（2）采用访谈法，确定照顾者与患者需求，并分析影响其康复护理行为的相关因素。

1.2.3.2 计划与措施 依据循证研究和访谈结果，最后确定干预内容包括：（1）脑卒中疾病相关知识宣教；（2）急性期良肢位摆放；（3）关节活动度维持训练；（4）肌力训练；（5）早期坐站平衡训练；（6）日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）训练。训练性康复护理内容于患者病情平稳后开始。采用Fink整合课程设计模型［8］构建训练计划，该模型由美国Fink D教授于2003年提出，由学习目标、教学活动、反馈评估3个部分组成，适用于教育者构建课程的设计模型。在本研究中学习目标是照顾者掌握疾病相关知识及康复护理知识；采用集体授课与床旁指导的方式进行；采用卒中知识评估表对照顾者的知识掌握情况进行评价。

1.2.3.3 行动 疾病知识宣教：康复治疗师每周一、三下午在示教室集体授课，发放脑卒中疾病知识手册；每天护理查房床旁指导1次。

康复护理：（1）急性期良肢位摆放［9］。①内容：患侧卧位、健侧卧位、平卧位，及变换技巧。②频率：每2小时变换一次体位，当患者能在床上自主翻身或移动时，视情况而定，但处于同一体位不超过2 h。（2）关节活动度维持训练［10］。①内容：包括被动、主被动结合、主动关节活动度维持训练。及时评估患者恢复情况，选择合适的形式。②频率：每一动作重复10～30次，3次/d。康复师或责任护士每日床旁指导一次，照顾者独立完成2次。（3）肌力训练［11］。①内容：治疗师、责任护士或家属施加阻力，或患者利用自身重力提供阻力进行动态或静态抗阻训练。先评测患者重复10次训练所能承受的最大负荷（10 repetition maxi⁃mum，10RM），起始采用10RM的50%运动强度训练，重复10次，间隔30 s；接着以10RM的75%运动强度训练，重复10次，间隔30 s；最后进行以10RM运动强度训练，重复10次。②频率：2次/d，患者住院第1周内，康复师或责任护士每日示范1次，照顾者每日完成1次，1周后由照顾者独立完成。（4）早期坐站平衡训练。①内容：在病情允许的基础上进行早期坐站平衡训练。按静态-自动态-他动态平衡的先后顺序进行训练［12］。②频率：1次/d、15 min/次，康复师或责任护士完成首次示范。（5）ADL 训练［13］。①内容：转移训练、摄食训练、修饰训练、穿衣训练。②频率：2次/d，康复师或责任护士完成首次示范。

1.2.3.4 观察与反思 在患者入院7 d内，评价照顾者急性期康复护理知识掌握度。依据评价结果完善行动内容，采取个体化的床旁指导措施以提高依从性，开展下一轮的行动。

1.3 结局指标与评价方法

1.3.1 研究对象一般资料 课题组经文献查询，自行设计的研究对象一般资料调查表，包括一般社会人口学资料和疾病信息，主要内容为年龄、性别、婚姻状况、文化水平、照顾者类别、偏瘫侧别、原发疾病等。

1.3.2 照顾者知识掌握度 根据急性期康复护理内容结合本研究特点，采用自制的照顾者知识评估表对照顾者知识掌握的情况进行评价，包括：发病机制、危险因素、用药管理常规治疗方法、健康生活方式、正确饮食、康复原则及早期康复护理内容等25个条目，共100分，≥80分为合格。该评估表由专家（6位护理专家和2位卒中康复中心主任）审阅修订后，经预实验，验证其具有良好的信效度，内部一致性 Cronbach′sα系数为 0.86，结构效度为0.89。

1.3.3 运动功能 采用运动功能评定量表（fugl⁃meyer motor function assessment，FMA）［14］评定患者运动功能。该量表共50个条目，上肢占用31个条目，下肢占用19个条目，采用0、1、2分3个评定级别。不能做出指定动作为0分；能部分完成指定动作为1分；能充分完成指定动作为2分。总分100分，96～99分表示轻度运动障碍，85～95分表示中等运动障碍，50～84分表示明显运动障碍，得分＜50分表示存在严重运动障碍。该量表是评定卒中患者运动功能的通用工具，具有良好的信效度。

1.3.4 日常生活活动能力 采用改良巴氏指数评定量表（modified barthel scale，MBI）［15］评价患者ADL，该量表共10个条目，采用1～5级评分。将10个条目相加得总分，能力正常为100分，≥60分，生活基本自理；41～59分，生活需要帮助；21～40分，生活明显依赖；总分≤20分，生活完全依赖。

1.3.5 医院焦虑抑郁水平 采用医院焦虑抑郁评 定量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［16］评定脑卒中患者急性期心理社会状态。HADS共14个问题，其中7个评估焦虑状况（HADS⁃A，anxiety），7个评估抑郁状况（HADS⁃D，depres⁃sion）。焦虑与抑郁两个分量表评定结果为：0～7分为阴性；8～10为轻度；11～14分为中度；15～21分为重度。

1.3.6 并发症发生情况 本研究将卒中后最常见并发症作为评价指标之一，包括肩手综合征、卒中后便秘、肩关节半脱位及关节挛缩［17］。若研究对象在住院过程中出现上述情况，记录相应并发症发生情况。

1.4 统计学方法 使用EpiData3.1软件对研究进行管理，采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 研究对象一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of subjects例

表2 两组干预前后FMA和MBI评分比较Tab.2 Comparison of FMA and ADL between the two groups before and after intervention

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共纳入研究对象92例，两组患者在年龄、卒中类型、偏瘫侧别、照顾者类别等基线资料方面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组干预前后FMA和MBI评分比较 两组研究对象在入组时，FMA和MBI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，实验组出院时的FMA和MBI得分高于对照组，差异具均有统计学意义（P＜0.05）；两组自身前后变化，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组干预前后医院焦虑抑郁水平比较 两组患者在入组时，HADS⁃A与HADS⁃D评分差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时，实验组HADS⁃A和HADS-D得分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组HADS得分自身前后变化的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 住院期间两组并发症发生情况比较 实验组并发症总体发生例数少于对照组，在肩手综合征、肩关节半脱位和关节挛缩发生情况方面的差异均有统计学意义（P＜0.05），而卒中后便秘发生情况两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

随着诊疗技术的进步，脑卒中患者的生存率明显提高，但卒中后引起的神经功能减退直接影响患者运动功能，还产生穿衣、步行等多种失用症［18］，卒中后抑郁等心理状态的改变也明显影响患者的生存质量［19］。医学模式的转变使学界普遍意识到急性期康复护理的重要性，国内外学者开展的相关研究证实了急性期康复可促进患者功能恢复，且急性期功能恢复水平是判断患者预后的重要指标［20］。因此，脑卒中患者的急性期康复护理工作显得尤为重要。然而，我国脑卒中急性期康复护理的实践状况并不理想，研究显示［21］，神经内科护士康复护理行为得分低于合格水平，这与临床康复资源短缺及护理人员繁忙的日常工作有关。脑卒中患者生命体征平稳后，康复护理应尽早介入，有利于促进患者的功能恢复，从而进一步改善其生存质量［22］。现实中较低的照护能力和康复行为使患者易错过早期康复的黄金时机，严重影响患者生存质量。临床康复资源短缺、照顾者知识需求较强、实际照护能力不足是脑卒中急性期康复护理所面临的问题，因此，如何创新护理模式，提高照护力量以促进脑卒中急性期患者功能恢复水平显得尤为重要。

照顾者在脑卒中患者的康复过程中扮演着重要角色［23］，但我国有关脑卒中照顾者的研究集中在照顾者负担与需求方面。有研究［24］指出：脑卒中患者自我管理能力、照顾者康复护理知识掌握度及支持系统水平与照顾者负担呈负相关。以往研究多采用常规健康教育的方式对照顾者进行宣教，研究［25］表明，常规宣教可以提高照顾者早期康复护理的参与度和患者康复依从性。然而，行动研究法与其他研究方法不同之处在于，是综合运用多种方法，按照问题诊断、计划、行动、观察反思的步骤进行研究，强调以解决实际问题为首要目标［26］。该研究方法自提出以来，研究者们都力求提高其可操作性，以便普及推广。本研究首先明确照顾者及患者的需求，在此基础上制定干预方案，此步骤要求护士具有批判性思维，掌握一定的文献检索和访谈沟通技巧。在明确行动背景后，研究者与照顾者共同参与，进行有计划、有步骤的行动。需要指出的是，行动的目的是为解决实际问题，而不是为了验证某一计划。因此，在行动的过程中需要不断反思总结，吸取照顾者和患者的建议，对实施计划及时进行调整，开展下一轮循环。

本研究将行动研究法与照顾者参与相结合，变被动接受护理为主动参与。研究者通过问题诊断，发现脑卒中照顾者及患者的需求，制定并实施干预计划，通过反思，及时调整干预内容，完成两轮行动循环，最大限度的发挥了临床工作人员与照顾者的主观能动性。干预后两组患者卒中后便秘发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与急性期患者活动不足有关，实验组在运动功能、日常生活活动能力、医院焦虑抑郁水平得分及肩手综合征、肩关节半脱位、关节挛缩发生情况方面均优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，基于行动研究法的照顾者参与脑卒中急性期康复护理模式的干预方案构建科学，实施过程合理，具有情境性、合作性、参与性、反思性的特点，不仅提高了脑卒中急性期患者的功能恢复水平，且具有较好的可操作性，对今后临床早期康复护理工作的开展具有指导意义。在今后的研究中，应弥补本研究样本量较小、仅探讨急性期住院患者功能恢复状况的不足。

表3 两组干预前后医院焦虑抑郁水平比较Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

表3 两组干预前后医院焦虑抑郁水平比较Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

项目HADS⁃A实验组对照组t值P值HADS⁃D实验组对照组t值P值干预前 干预后t值P值8.62±2.05 8.58±2.01 0.093 0.926 5.23±1.37 5.82±1.19-2.192 0.031 9.347 4.847＜0.001＜0.001 6.74±1.67 7.04±2.02-0.776 0.440 5.15±1.37 6.04±1.60-2.896 0.005 8.504 2.902＜0.001 0.006

表4 两组并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of complicationthe two group例（%）

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