CYP2C19基因多态性与血小板抑制率及氯吡格雷低反应性的关系

王豪 张晓 朱记法 邢军辉

郑州大学第一附属医院心血管内科（郑州 450002）

氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，具有减少血小板黏附、聚集的作用，然而临床研究发现约4%～30%的患者服用氯吡格雷后出现药物低反应性，未能到达抗血小板作用，从而导致支架内再狭窄甚至急性心梗、死亡等心血管不良事件的发生［1］。氯吡格雷是一种前体药物，须经过肝脏内P450系列酶代谢后才能转化为具有抗血小板作用的活性成分，其中CYP2C19基因编码的蛋白酶是影响氯吡格雷代谢的关键酶，因此大部分学者认为CYP2C19基因与氯吡格雷低反应性关系密切，然而我们在临床工作中及部分研究［2-3］发现CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应性及血小板抑制率不存在关联性。血栓弹力图（TEG）是凝血功能检测方法之一，与光学比浊法相比它可以反映基因和非基因所有因素对氯吡格雷药物激活程度及作用的整体影响。通过血栓弹力图检测，可以以具体的血小板抑制率来全面、准确反应患者对氯吡格雷药物的反应性，从而分析CYP2C19基因多态性与血小板抑制率及氯吡格雷药物低反应性的关系，并明确其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2016年2月至2017年2月于郑州大学第一附属医院心内科围手术期服用氯吡格雷行PCI的患者404例。排除标准：（1）有阿司匹林肠溶片及氯吡格雷使用禁忌证；（2）血小板计数 ＞350×109/L或＜125×109/L；（3）合并使用其他抗血小板药物；（4）有严重肝肾功能不全及凝血功能障碍；（5）合并肿瘤、免疫系统疾病、严重贫血、感染性疾病等；本研究共纳入404例患者，其中男290例（71.8%），女114例（28.2%），平均年龄（60.35±10.87）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 药物使用方法 所有患者术前均给予正规双联抗血小板药物治疗，阿司匹林肠溶片100 mg/d（拜耳医药保健有限公司）和氯吡格雷75 mg/d（赛诺菲杭州制药有限公司），术前不足4 d的患者首次给予负荷剂量即服用阿司匹林肠溶片300 mg和氯吡格雷300 mg（急诊患者600 mg）。术后常规服用阿司匹林肠溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。双联抗血小板药物治疗至少持续1年。

1.2.2 CYP2C19基因检测方法及分组 PCI术后次日用EDTA（乙二胺四乙胺）抗凝管采血2 mL，通过上海百傲科技有限公司提供的血液基因组DNA提取试剂盒，提取外周血DNA与固有基因探针的基因芯片进行特异性杂交，经过酶促显色反应，测定基因中的单核苷酸信息，确定基因型。根据基因测序结果分组：Ⅰ组：快代谢组（野生型纯合子型CYP2C19*1*1）；Ⅱ组：中等代谢组（野生型与突变基因杂合子型CYP2C19*1*2和CYP2C19*1*3）；Ⅲ组：慢代谢组（突变基因纯合子与杂合子型CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3及CYP2C19*3*3）。

1.2.3 血栓弹力图检测血小板抑制率方法 PCI术后次日空腹抽血2～3 mL，利用血栓弹力图凝血分析仪5000（Haemoscope公司，美国）及配套试剂，包括高岭土、激活剂F（由蝮蛇血凝酶和血小板XI-IIa因子混合而成）及 ADP（2 μmol/L），通过TEG软件以ADP为激活物测定氯吡格雷的抗血小板抑制率。根据相关研究［4］和Haemoscope公司产品说明，血小板ADP受体抑制率＜30%定义为氯吡格雷低反应性（CLR），血小板抑制率≥30%定义为正常反应性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用百分比率表示，组间比较采用秩和检验；定性资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 3组间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、血小板计数之间均未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 不同CYP2C19基因型患者的一般资料Tab.1 General data of patients with different CYP2C19 genotypes 例（%）

2.2 CYP2C19基因型与血小板抑制率分布情况 404例患者中Ⅰ组快代谢型（CYP2C19*1*1）有184例，占45.5%；CLR有22例，占5.4%。Ⅱ组中等代谢型，其中CYP2C19*1*2共154例，占38.1%；CYP2C19*1*3共29例，占7.2%；CLR有26例，占6.4%。Ⅲ组慢代谢型，其中CYP2C19*2*2共24例，占5.9%；CYP2C19*2*3共12人，占2.9%；CYP2C19*3*3共1人，占0.2%；CLR有8例，占1.9%。见表2。

2.3 CYP2C19基因型与血小板抑制率及氯吡格雷的药物低反应性比较 将3组间血小板平均抑制率采用秩和检验比较，差异无统计学意义（χ2=5.936，P=0.312）；3组间的氯吡格雷低反应性采用卡方检验比较，差异无统计学意义（χ2=2.444，P=0.295），其中Ⅰ组与Ⅱ比较差异无统计学意义（χ2=0.409，P=0.522），Ⅰ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义（χ2=2.453，P=0.117），Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义（χ2=1.295，P=0.255），见表3。

表3 CYP2C19基因型与氯吡格雷低反应性关系Tab.3 Relationship between CYP2C19 genotype and clopidogrel low reactivity例

3 讨论

氯吡格雷是一种噻吩吡啶类P2Y12⁃ADP受体拮抗剂，能不可逆地选择结合血小板表面的PCY12受体，减少血小板聚集，作为指南中围手术期抗血小板用药的IB类被推荐应用［5］。氯吡格雷服用后只有15%在细胞色素酶P450系统调控下经两步氧化反应后才能转化为具有活性的代谢产物，其中CYP2C19是其中一种重要的调控基因。研究表明CYP2C19基因存在两个重要的功能缺失型等位基因，CYP2C19*2和CYP2C19*3，它们可以提前终止蛋白质的合成，使氯吡格雷活性代谢成份生成减少，产生药物低反应性，降低其抗血小板作用。但BOUMAN等［6］研究显示CYP2C19基因型不影响氯吡格雷活性代谢产物的生成，无论慢代谢还是快代谢均未对氯吡格雷的疗效产生显著影响。那么CYP2C19基因型突变与血小板抑制率及氯吡格雷的药物反应性之间有无相关性尚未研究清楚。

本研究搜集PCI术后服用氯吡格雷并行血栓弹力图检测的患者，研究其CYP2C19基因分布，并通过血栓弹力图检测血小板抑制率来判断氯吡格雷的药物反应性，探讨CYP2C19三组基因型与血小板抑制率及氯吡格雷的药物反应性之间的相关性。本研究中的404例患者，野生纯合子型（CYP2C19*1*1）共184例，占45.5%；野生型与突变基因杂合子型（CYP2C19*1*2、*1*3）共183例，占45.3%；突变基因纯合子与杂合子型（CYP2C19*2*2、*2*3、*3*3）共37人，占9.2%。这与周健等［7］前期调查结果基本一致。在本研究中中等代谢及慢代谢共220例，但CLR只有34例，占8.4%，由此可见基因突变型并不都会引起氯吡格雷的低反应性。3组间血小板抑制率及氯吡格雷的低反应性比较均无统计学差异（P＞ 0.05），这与CALDERÓN⁃CRUZ等［8］提出氯吡格雷的药物低反应性并非由CYP2C19基因引起，基因多态性与药物抵抗无关的结果相一致。

氯吡格雷的抗血小板反应多样性的原因主要有以下三个方面：细胞代谢因素、基因多样性、临床实际因素［9］，其中基因多态性只是其中一个重要的方面；并且氯吡格雷在转化过程依赖多种 CYP（cytochrome P⁃450）共同介导，第一步主要有 CYP1A2、CYP2B6，第二步主要有 CYP3A4/5、CYP2C9、CYP2B6等，它们共同与CYP2C19按照不同比例进行催化反应形成氯吡格雷的活性产物。GOSWANMI等［10］发现 CYP2C19在氯吡格雷第一步氧化代谢中起到45%的作用，在第二步起到21%的作用。在影响氯吡格雷的抗血小板作用中，CYP2C19基因多态性大约占12%的归因效度［11-12］。因此单独检测CYP2C19基因可能无法预测氯吡格雷的低反应性，应同时结合其他相关实验室检查。CYP2C19基因检测及血栓弹力图检测血小板抑制率都是从不同方面来预测氯吡格雷的药物反应性，目的都是早期识别高危患者，及时调整药物应用，尽可能减少心血管不良事件的发生。本研究只讨论了基因多态性和血小板抑制率及氯吡格雷药物反应性关系，并未追踪患者术后心血管不良事件的发生率，但NAGASHIMA等［13-14］相关分析发现，无论是否携带CYP2C19突变基因，患者出现心血管不良事件的发生率并无差异，甚至认为氯吡格雷的药物代谢不良反应与是否携带突变CYP2C19基因无关。目前在临床实践中对患者使用氯吡格雷是否需要CYP2C19基因及血栓弹力图测定仍有争议，因此关于基因多态性与氯吡格雷的药物反应性的关系仍需要多中心、大规模的临床研究与试验。

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