经支气管内镜治疗气管-支气管结核76例的疗效

张东 孙昕 秦中华 秦超

1天津市海河医院结核科，天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室（天津 300350）； 2天津市海河医院呼吸科，天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室（天津 300350）； 3天津市海河医院检验科（天津 300150）

气管-支气管结核（tracheobronchial tuberculo⁃sis，TBTB）是肺结核的一种特殊类型，因其病灶局限于气管和支气管，临床表现及影像学检查不典型而延误诊治。TBTB的发病率约占活动性肺结核患者的10%～40%［1］。单纯全身抗结核治疗对支气管内膜结核继发的腔内病变效果差，往往不能阻止支气管狭窄的发生，并且容易导致肺不张、毁损肺等严重并发症的出现［2］。近年来，支气管镜技术的推广，为这类患者的治疗带来了新的曙光［3-4］。但是临床上有关支气管镜联合治疗与常规治疗的对比研究报道较少，因此本研究通过回顾性对比分析在天津市海河医院结核科接受联合治疗和常规治疗两组患者的临床转归情况，进一步阐明支气管镜技术对TBTB患者的治疗价值，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析天津市海河医院2015年1月至2016年12月期间，收治的76例初治成年活动性TBTB患者，其中男23例，女53例，男女比例为 1∶2.3；年龄 16～79岁，平均（36.0±10.5）岁。主要临床症状：咳嗽35例，咳痰20例，胸闷、气短10例，咳血5例，低热6例。所有患者经支气管镜检查并病理活检确诊为活动性TBTB，其中炎症浸润型11例，溃疡坏死型34例，肉芽增殖型32例。内镜下检查单发病灶56例，多发病灶20例。根据患者是否进行支气管镜下介入治疗分为联合治疗组（56例）和常规治疗组（20例）。两组患者在性别、年龄、病程、病变部位、病理类型等方面均无明显差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床病理特征比较Tab.1 Comparison of the clinical and pathological features between the two groups

1.2 方法 常规治疗组采用全身抗痨治疗并雾化吸入抗痨药物；联合治疗组除以上基础用药外，根据病情定期行支气管镜（Olympus BF⁃260型，日本）检查，并根据具体病变情况分别给予局部注药、球囊扩张、氩气刀电切或支架植入等综合治疗。炎性浸润型、溃疡坏死型患者，清除干酪坏死物，局部注药；肉芽型采用氩气或微波热消融处理；合并狭窄患者可考虑球囊扩张。所有操作均由两位副高级职称以上医师共同进行，遇到争议协商解决。

1.3 疗效观察 定期门诊随诊，详细记录患者临床症状（咳嗽、咳痰）是否缓解及缓解时间、痰细菌学检测结果、胸部CT等影像学及支气管镜下改变等资料，同时记录治疗过程中内镜操作、药物等不良反应发生情况。总体疗效根据以上几方面综合评估［5，13］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件，计量数据釆用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料采用百分比表示，组间有效率比较采用四格表或行X列的卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 联合治疗组观察期内50例患者症状全部缓解，缓解率89.3%；对照组中有5例患者症状不缓解，缓解率为75.0%，组间比较差异无统计学意义（χ2=2.43，P=0.12＞0.05）；联合治疗组症状平均缓解时间为（17.5±4.3）d；常规治疗组平均缓解时间为（28.9±4.9）d，两组比较差异有统计学意义（t=5.22，P=0.02＜0.05）。联合治疗组痰菌阴转者为45例（80.4%），痰菌转阴时间（60.6±11.3）d；常规治疗组痰菌阴转10例（50.0%），转阴时间（75.7±20.2）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者总体疗效比较，见表2，总有效率分别为92.9%和60.0%，差异有统计学意义（χ2=12.0，P=0.001）。观察期间两组患者均未出现治疗有关严重不良反应，两组患者不良反应发生率无差异（χ2=2.62，P=0.10＞0.05）。

表2 两组患者疗效评估Tab.2 Curative rate between the two groups例（%）

2.2 相关性比较 经过相关性分析发现，病变侵犯面积的百分比与治疗次数呈正相关，病变面积越大，治疗次数越多（r=0.296，P=0.025＜0.05）；我们按照病变类型分类后，发现治疗次数与病理类型也存在一定的相关关系，肉芽增生型结核治疗次数多，炎症浸润型治疗次数少（r=0.323，P=0.014＜0.05），见图1。其他变量间比较均没有相关性（P＞0.05）。

3 讨论

近年来肺结核病在世界范围内有复发趋势，严重危害人类健康。这与HIV的流行、结核分枝杆菌耐药、贫穷、居住环境以及预防和治疗系统不健全等因素有关［1-3］。支气管结核是一种特殊类型的肺结核。据文献报道10%～40%的活动性肺结核患者会羅患TBTB［6-7］。由于症状不典型、胸片等影像学筛查异性不高，所以TBTB可能与支气管癌、肺炎和支气管哮喘等疾患混淆而误诊。目前支气管镜仍旧是确诊和评估的重要方式［8］。本实验76例患者中，女53例，占69.7%，且多为年轻患者，与之前其他的研究报道类似［9-12］。TBTB女性高发的确切机制不清，目前推测可能与社会文化或者审美方面的因素，女性患者不像男性患者那样经常吐痰，女性支气管管腔更细，包含结核杆菌的痰液在气管壁留置时间较长有关。QING等［11］报道溃疡坏死型是最常见TBTB类型，本研究也发现所有病理类型中溃疡坏死最多，占44.7%。

支气管结核病变局部血供不良，局部组织缺氧，而且呈酸性，这些都会严重影响抗结核药物在局部病变组织的渗透能力，治疗效果不理想，支气管狭窄甚至肺不张等并发症增加［13］。因此寻找诊断和治疗支气管结核的有效方法就成为目前临床医务人员的重要任务。目前随着支气管镜介入治疗技术广泛开展，包括氩离子凝固治疗、高频电刀治疗、冷冻治疗和球囊扩张术在内的综合介入治疗手段在TBTB治疗中发挥了巨大的优势。支气管内镜局部治疗方法，可以有利的清除官腔内的分泌物和干酪样坏死组织，消除炎症反应，减轻支气管黏膜的充血水肿和糜烂，使增生的肉芽组织逐渐消散［14］。本研究对比分析介入治疗组与常规治疗组的疗效发现，介入治疗组在症状平均缓解时间，痰菌阴转时间、痰菌阴转率，以及总体疗效方面均显著优于常规治疗组。这与国内有关研究报道基本一致［8，15-16］。结核病变本身具有多样性，每一个患者往往是多种形态并存，治疗时要根据患者具体情况选择不同的治疗方法综合应用才能达到最好的疗效。已有研究［15-20］证实，对支气管结核的局部治疗而言，无论是高频电刀或氩气刀或冷冻治疗或球囊扩张等任何单一方法的治疗，其疗效明显低于综合治疗。内镜下综合治疗疗效彻底，并发症少，疗程短和创伤小，更容易被患者接受。本研究通过相关性分析首次发现内镜下综合次数与患者病理类型和病变面积呈正相关关系。病变面积越大，治疗次数越多；肉芽增生型结核治疗难度大，次数多；炎症浸润型治疗次数少。TBTB早期以炎症浸润、渗出病变为主，疗效明显；中晚期出现肉芽肿增殖和纤维瘢痕，治疗效果差、难度增大［5，12，16］。

综述所述，为了进一步提高TBTB的治疗效果，内镜下综合治疗主张在疾病早期炎症渗出期阶段进行积极干预。然而TBTB早期临床表现和影像学检测均缺乏特异性，容易误诊为慢性支气管炎、哮喘、肺癌等疾病［10，17-20］，所以，要加强对呼吸科医护人员的培训，提高对支气管内膜结核的临床诊断能力，临床上对具有可疑症状的患者早期进行支气管镜检查，早发现、早治疗。诚然，本研究尚存在一些不足。内镜下每种单一治疗方式间的疗效差别并未涉及，样本例数相对较少，且为回顾性单中心研究。今后需在这些方面进一步深入研究。

图1 治疗次数与病变侵犯面积和病理类型的相关性Fig.1 Correlation between treatment times and pathological invasion area and pathological type

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