经皮经肝胆囊穿刺术不同干预时机对重症急性胆源性胰腺炎的影响

张建军 瞿海龙 张冰 梁璐

河北大学附属医院急诊医学科（河北保定 071000）

胆石症所致急性胰腺炎占发病原因的35%～65%［1］，部分患者发展为重症胰腺炎，总体病死率约占5%［2］。解除胆道梗阻所致的高压是疾病缓解的关键，经皮经肝胆囊穿刺术（percutaneoustran⁃shepaticgallbladder drainage，PTGBD）操作简单，安全性高，能够有效地缓解胆管内高压［3-4］。本文作者就PTGBD不同时间干预胆源性重症急性胰腺炎的效果进行研究比较，以期找出最佳治疗时机，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64病例均选自2013年7月至2017年7月河北大学附属医院治疗的重症急性胆源性胰腺炎患者。按照发病至行PTGBD的时间分为A组（＜72 h，n=28）、B组（72～120 h，n=22）和C组（120～148 h，n=14）。A组病例中，男16例，女12例，年龄21～65岁，平均（38±6.4）岁。B组病例中，男15例，女7例，年龄28～49岁，平均（42±7.9）岁。C组病例中，男9例，女5例，年龄22～51岁，平均（40±9.5）岁。

1.2 纳入标准 所有SAP的诊断标准均符合2015年《日本急性胰腺炎治疗指南》的严重程度分级标准［5］以及胆源性胰腺炎相关诊断标准［6］。

1.3 排除标准 （1）合并胰腺肿瘤和（或）肝内肿瘤；（2）合并严重凝血功能障碍；（3）合并血小板计数＜50 × 109/L；（4）合并胰管内结石；（5）非梗阻型胆源性胰腺炎。

1.4 方法

1.4.1 一般治疗 所有患者均给予吸氧、胃肠减压、鼻肠管肠内营养、疏通肠道，维持水、电解质和酸碱平衡，保肝护胃，抑制胰酶分泌，抗氧化，抗生素抗感染等治疗；呼吸衰竭者给予机械通气；血液滤过清除炎性介质，并进行液体管理［7］。

1.4.2 穿刺方法 完善凝血功能等检查后，取平卧位，超声定位后，1%利多卡因局部浸润麻醉，在B超引导下用F⁃8穿刺针通过肝脏进入胆囊后，回抽见胆汁后拔出针芯，放入导管丝，沿导管丝置入导管，注射器抽吸胆汁后，证实管道通畅，固定引流管，外接引流袋。

1.5 观察指标 观察3组治疗前及治疗后48 h化验室检验指标：白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血清总胆红素（TBIL）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，以及APACHE⁃Ⅱ评分；3组腹痛缓解时间、胰腺脓肿发生率、住院时间、死亡率及患者满意率。

1.6 统计学方法 SSPS 10.0进行数据处理，以表示计量资料，组间比较采取t检验，计数资料以百分率比较，组间比较采用卡方分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后相关资料比较 3组实验室检查指标及APACHE⁃Ⅱ评分治疗后明显低于治疗前，差异具有显著性（P＜0.05）；A组分别与B组和C组比较，WBC、CRP、TBIL、ALT等化验指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组实验室检查及APACHE⁃Ⅱ评分比较Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE⁃ⅡScore among three groups ±s

表1 3组实验室检查及APACHE⁃Ⅱ评分比较Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE⁃ⅡScore among three groups ±s

组别A组例数28 B组22 C组14时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（× 109/L）16.86±7.61 13.99±5.18 19.01±8.16 16.98±7.99 19.07±8.33 17.09±9.61 CRP（mg/L）29.88±6.47 20.21±8.94 37.03±13.08 30.16±15.29 59.87±26.30 46.80±21.16 TBIL（μmmol/L）56.23±6.34 40.95±11.08 98.91±19.61 64.89±16.39 100.17±21.81 65.03±15.30 ALT（U/L）139.68±32.99 80.03±18.08 162.85±40.53 139.72±41.22 198.28±49.61 149.04±56.31 APACHE⁃Ⅱ评分10.23±1.82 9.28±1.35 13.98±2.02 11.03±2.08 14.01±2.77 11.06±2.91

2.2 3组患者腹痛缓解时间、胰腺脓肿发生率、住院时间、病死率及患者满意率比较 A组分别与B组、C组比较，在腹痛缓解时间、胰腺脓肿发生率、住院时间、病死率及患者满意率等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组腹痛缓解时间、胰腺脓肿发生率、住院时间、病死率及患者满意率比较Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

表2 3组腹痛缓解时间、胰腺脓肿发生率、住院时间、病死率及患者满意率比较Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

组别A组B组C组28 22 14 10.5±3.6 25.5±10.0 38.2±15.2 1（3.6%）2（9.1%）2（14.3）29.5±7.6 35.5±8.2 38.2±10.9 0（0%）1（4.5%）2（14.3%）28（100%）19（86.4%）10（71.4%）例数 腹痛缓解时间（h） 胰腺脓肿发生率（例，%） 住院时间（d） 病死率（例，%） 患者满意率（例，%）

3 讨论

胆源性胰腺炎持续的胆道高压，使胰周液体积聚、腹内高压、感染加重，从而出现休克、急性炎症反应综合征以及多脏器功能衰竭等，甚至死亡［8-9］。ACOSTA等［10］认为肝胰壶腹部的梗阻持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关，发病超过24 h即可发生胰腺出血、坏死，48 h后坏死更加广泛，大于72 h并发症将大大增加。因此，尽快解除胆道梗阻是缓解病症的关键，PTGBD操作简单，对全身生理状况影响小，可以短时间解除发病的使动因素，更适合危重患者。有研究认为入院后48～72 h行胆道减压可以减少重症胆源性胰腺炎的并发症及死亡率［11］。本研究A组相比于B组及C组，治疗前和后的化验室检查及APACHE-Ⅱ评分差异明显，发病72 h内全身炎症反应及内环境处于进展期，早期干预易于恢复，因此患者腹痛缓解时间短，住院时间及病死率低于其它两组，患者满意率高。世界胃肠病学组织也建议在患者发病72 h或入院24 h内对梗阻性胆源性胰腺炎进行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗［12-13］。因此，早期解决胆道梗阻可显著改善患者预后。我们建议：胆道梗阻引起的重症胰腺炎患者，排除禁忌症后应尽早行PTGBD缓解胆道高压。仍需注意的是PTGBD改变了胆汁生理流道；胆道梗阻还需后续处理［14］。

总之，PTGBD早期（72 h）干预重症急性胆源性胰腺炎，安全有效，可以缩短住院时间，降低病死率。

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