PDCA循环管理方法在多重耐药菌预防控制中的应用

邓媛媛，万 琼，童一帆，周 斌

(南昌大学第三附属医院，南昌 330008)

2011年9月份卫生部下发《医院评审暂行办法》后，全国许多医院开始启动评审。医院等级评审提倡“以人为本，以患者为中心”的服务理念，要求医院使用有效的管理方法进行科学化、精细化的医院管理，从而提高医院整体服务水平[1]。PDCA循环管理方法即计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(act)，该管理方法最初应用于工业领域的质量管理，近来被广泛用于医疗领域管理[2]。国内外的研究[3-4]表明，通过使用PDCA循环管理方法可有效降低医院感染发生率，提高医疗质量管理能力。近年来，多重耐药菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的蔓延是全球关注的焦点，在《三级综合医院评审标准实施细则》[5]中的48个核心条款中，MDROs占据了其中的3个条款，由此可见MDROs的预防和控制是医院医疗质量安全管理中的重要问题。本院在接受评审之前，已经将PDCA循环管理方法引入到MDROs管理中，通过应用PCDA管理方法有效地提高了医务人员MDROs预防控制措施的执行率，降低了MDROs的检出率，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[6]中提到的常见MDROs，选择耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CRAB)和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/XDR-PA)作为目标监测菌株，并对目标监测菌株的预防控制措施进行督导检查。

1.2 方法 选取2014年7月—2015年6月全院检出目标监测菌的患者作为督导对象，排除检验报告出来之前即出院或死亡患者。PDCA循环管理方法执行前有效督导共63例，执行后的有效督导共64例。参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[6]和《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[7]中针对MDROs医院感染预防控制措施的相关要求，选取报告危急值、开具隔离医嘱、实施隔离措施、张贴隔离标识、放置快速手消毒剂、医生在病程中记录、护士在护理病程中记录、感染患者物品专用、清洁消毒到位、MDROs登记上报10条操作性强的预防控制措施作为评价MDROs感染预防控制效果的过程指标，评价MDROs感染防控措施的执行情况。以MDROs检出率作为直接指标，评价MDROs感染防控措施的效果。

1.2.1 计划(Plan) 收集2014年7—12月医院感染管理科MDROs预防控制措施的相关资料，对10条防控措施的执行情况进行总结，找出执行过程中存在的问题，分析问题产生的原因，依据具体原因制定相应的改进措施。

1.2.2 实施(Do)

1.2.2.1 改善督导流程、完善制度、建立奖惩机制 制定MDROs感染管理流程，对临床科室发生MDROs感染的患者进行现场监督。未严格执行MDROs感染预防控制措施的病例，应查找未执行的具体原因，根据具体原因改进，改进后仍未执行预防控制措施的科室和个人，给予点名批评和经济处罚，同时对于执行MDROs感染预防控制较好的科室和个人给予相应奖励。

1.2.2.2 加强各部门合作、提出具体解决方案 定期召开MDROs感染预防控制会议，协调各部门解决MDROs监测督导中发现的问题，如采购部门需提供充足的接触隔离标识、快速手消毒设施、MDROs标识和清洁消毒物品等，避免由于物质供应不足导致的防控措施不到位；微生物检验室对MDROs的危急值报告制度不断完善；医务科应加强对医生MDROs防控执行情况在科主任会议上的反馈；药剂科加强MDROs感染患者合理用药的反馈；护理部门增加质控检查中关于MDROs的检查项目。

1.2.2.3 加强培训、提高意识 加强对微生物检验科工作人员、临床医务人员和保洁人员的培训，并针对各个环节相关问题进行培训。培训工作主要由医院感染管理科和相关科室负责。通过培训工作使临床工作人员熟练掌握MDROs处置流程，从而提高MDROs预防控制措施的执行率。

1.2.3 检查(Check) 收集2015年1—6月医院感染管理科MDROs监测的相关资料，对10条MDROs预防控制措施的执行情况进行分析，与执行PDCA循环管理方法前的执行情况进行比较，同时比较执行PDCA前后半年的MDROs检出率，VRE、MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDR-PA分别在肠球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌中的检出情况。

1.2.4 处理(Act) 每季度通过医院感染通讯向全院通报MDROs督导情况和MDROs检出情况，并对相关数据进行总结分析，将上一个PDCA循环管理后仍然存在的主要问题进入下一个PDCA循环。

1.3 统计分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 MDROs预防控制措施的执行率 执行PDCA循环管理方法半年后，MDROs防控措施总执行率从57.14%提高至79.69%，差异有统计学意义(χ2=14.057,P<0.05)；医生在病程中记录、护士在护理病程中记录、登记上报和张贴隔离标识的执行率均有所提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 PDCA循环实施前后MDROs预防控制措施的执行情况

2.2 MDROs检出率 MDROs总检出率从执行PDCA循环管理方法前的30.65%降至执行PDCA循环管理方法后的22.61%，差异具有统计学意义(P<0.05)；除VRE在研究期间未检出以外，其余4种目标监测菌株的检出率均有所下降，其中CRAB、MDR/PDR-PA检出率分别从66.39%和31.82%，下降至43.32%和21.0%，差异具有统计学意义。见表2。

表2 PDCA循环实施前后MDROs检出情况(%)

3讨论

近年来，MDROs已经成为引起医院感染的重要病原菌， MDROs感染患者的病死率高于敏感菌感染或未感染患者，且MDROs感染可以延长患者总的住院时间和重症监护病房(ICU)的住院时间，增加患者用于感染诊断和治疗的费用，并且增加抗菌药物使用不良反应的风险，严重危害患者的医疗质量安全。2005—2015年CHINET监测资料显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率从最初的3%上升至15%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率已接近70%，给临床抗感染治疗带来严峻挑战[8]。

笔者所在医院高度重视MDROs的预防控制工作，将PDCA循环管理方法引入到MDROs管理中。根据执行PDCA循环管理方法前后的资料分析，发现MDROs防控措施中医生在病程中记录、护士在护理病程中记录、MDROs登记上报、MDROs患者物品专用等措施的执行率不高，可改进的空间较大。积极分析上述问题产生的原因，提出解决问题的方法，在PDCA循环管理方法执行半年后，MDROs预防控制措施总执行率从57.14%提高至79.69%；同时，医生在病程中记录、护士在护理病程中记录、MDROs登记上报、张贴隔离标识四项措施的执行率均有显著提高，分别由PDCA循环管理实施前的23.81%、28.57%、38.10%、47.62%，提高至PDCA循环管理实施后的57.81%、79.69%、75.00%、89.06%。通过提高MDROs预防控制措施的执行率，MDROs检出率从执行前的30.65%降低至执行后的22.61%，其中CRAB的检出率下降明显，从66.39%下降至43.32%，说明通过实施PDCA循环管理方法，MDROs感染防控措施得到了有效地落实，并且取得了明显的效果。

研究[9-10]表明，在整个PDCA循环管理过程中MDROs的防控措施不能靠单一手段，需要采取综合措施和多部门的共同协作。通过各部门的协作，PDCA循环管理方法实施前存在的问题得到了有效改善。同时，通过对PDCA循环管理方法实施后的数据分析，发现有些防控措施，如病程中记录、物品专用、清洁消毒等仍然存在较大的改善空间，在此轮PDCA循环后，可继续将这些问题纳入到下一轮的PDCA循环中进行持续改进，不断提高MDROs的管理能力。手卫生作为MDROs感染和其他医院感染防控中一项非常重要的措施[11-12]，在本次PDCA循环管理模式中未纳入防控措施的督导项目，主要是因为其观察的专业性和实施的难度高，我们将在以后的研究中进一步分析手卫生在MDROs感染防控措施中的作用。

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[12] 邓双艳, 邓洁, 张京. 手卫生对预防ICU多重耐药菌感染的影响[J]. 世界临床医学, 2015, 9(8):242-244.