百级层流病房预防恶性血液病患者化疗后感染的回顾性研究

季美华, 臧 敏，陈 进，马海佳，高 颖，周文庭

(南通市第一人民医院,江苏 南通 226001)

恶性血液病是一组包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等多种病种的恶性血液系统疾病，该类患者在住院化学治疗(化疗)后出现不同程度的骨髓抑制，且患者免疫系统受损导致免疫功能低下，容易并发感染，不仅增加了患者的病死率[1]，而且延长住院时间、增加了患者经济负担。如何有效减少或控制感染日益受到关注。层流病房是单向流局部空气净化设备，其构造了一个有效的可移动洁净空间，洁净等级达到百级，有效降低了医院感染发病率，特别适用于恶性血液病患者、放射治疗、化疗患者及其他免疫力低下的患者在设备内进行治疗、休息，从而有利于疾病的康复。本研究对2016年3月—2017年2月某院血液科收治接受化疗的恶性血液病患者进行回顾性分析，试验组患者入住百级层流病房接受化疗，对照组入住普通病房进行化疗，进一步探讨百级层流病房在预防恶性血液病化疗后并发感染的临床价值。现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2016年3月—2017年2月该院血液科病房收治接受化疗的恶性血液病患者，所有患者经临床症状、体征和骨髓细胞学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等检查确诊[2]，根据患者的意愿，入住百级层流病房接受化疗为试验组，在普通病房接受化疗为对照组。

1.2 研究方法和仪器 对照组采用常规的无菌护理技术进行护理，主要包括上呼吸道、口腔、肛门等护理，入住普通病房。试验组在常规护理的基础上入住百级层流病房。百级层流病房是由江苏环亚建设工程有限公司负责安装检测。单人房间，限温限湿空调净化设备机组置于层流病房上方，层流病房外设置缓冲间、更衣室、过道。工作原理：启动限温限湿空调净化设备机组，空气通过滤过系统进出病房，使患者处于层流环境。层流参数：洁净度100级，气流形成，垂直层流，气流速度>0.25～0.5 m/s，室温24℃，湿度保持50%。患者在入住层流病房前进行药浴，更换消毒好的衣服。层流病房每日用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床旁桌、室内家具表面及地板早晚各一次。出入人员均需穿隔离衣、换拖鞋、戴口罩帽子，接触患者前后用快速手消毒剂进行擦手。各种操作严格执行操作规程和无菌技术。

1.3 治疗方法 急性髓细胞白血病给予IA、TA、MA、CAG、中剂量Arc-C、FLAG、地西他滨+半量CAG等方案化疗，急性淋巴细胞给予VDLP、VMP等化疗。淋巴瘤给予R-CHOP、GDP、GMOX、大剂量MTX等方案化疗；多发性骨髓瘤给予VAD、万珂+糖皮质激素、沙利度胺+糖皮质激素等方案化疗；MDS给予地西他滨+小剂量Ara-C或地西他滨治疗；慢性淋巴细胞白血病给予RFC、FC等方案化疗；巨球蛋白血症给予血浆置换及R-CHOP等方案化疗。化疗后骨髓抑制期给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞、重组人血小板生成素(TPO)或白介素-11(IL-11)升血小板及输红细胞、单采血小板等支持治疗，化疗后出现发热、感染症状，给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑等经验性抗感染治疗，并根据血、痰、中段尿培养，降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及胸部CT等检查结果调整抗菌药物，治疗5～10 d后复查。

1.4 观察指标及定义 (1)医院感染发病率：医院感染的判断标准按照国家卫生部2001版《医院感染诊断标准(试行)》执行。(2)发热持续时间：自骨髓抑制开始计算发热持续日数。(3)抗菌药物使用时间：自骨髓抑制开始后使用抗菌药物的日数。(4)住院时间：指化疗结束后住院日数。(5)PCT、CRP恢复正常的时间。

2结果

2.1 一般资料 2016年3月—2017年2月共收治接受化疗恶性血液病患者267例，试验组74例，对照组193例。其中男性152例，女性115例；年龄18～88岁，平均年龄：试验组(51.26±8.12)岁，对照组(52.43±9.82)岁。其中初发、复发和接受强化治疗的急性白血病65例，淋巴瘤79例，骨髓增生异常综合征49例，多发性骨髓瘤57例，慢性淋巴细胞白血病11例，巨球蛋白血症6例。试验组与对照组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1恶性血液病患者的一般资料比较[例(%)]

Table1Comparison of general data in patients with HM (No. of cases[%])

项目试验组(n=74)对照组(n=193)χ2P急性白细胞21(28.4)44(22.8)0.9040.375 初发4(5.4) 8(4.1)0.1970.650 复发2(2.7) 3(1.6)0.3830.625 强化15(20.3)33(17.1)0.3650.615恶性淋巴瘤25(33.8)54(28.0)0.5750.375 初发6(8.1)12(6.2)0.3040.635 维持化疗19(25.7)42(21.8)0.4640.455骨髓增生异常综合征15(20.2)34(17.6)0.2510.645 初发5(6.8) 9(4.6)0.4720.485 维持化疗10(13.5)25(13.0)0.0150.950多发性骨髓瘤11(14.8)46(23.8)2.5620.125 初发3(4.1)10(5.2)0.1470.915 维持化疗8(10.8)36(18.6)3.7600.550慢性淋巴细胞白血病1(1.4)10(5.2)1.9860.155 初发0(0.0) 2(1.4) 维持化疗1(1.4) 8(4.1)巨球蛋白血症1(1.4) 5(2.6)0.3740.619 初发0(0.0) 1(0.5) 维持化疗1(1.4) 4(2.1)入院前感染21(28.4)44(22.8)0.9040.375深静脉置管52(70.3)118(61.1)1.9300.175化疗前粒细胞减少6(8.1)25(13.0)1.2160.275

2.2 两组患者治疗期间感染情况比较 治疗期间医院感染发病率试验组为47.3%(35/74)，对照组为72.0%(139/193)，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.404，P<0.001)。两组患者感染部位均以呼吸道、消化道、泌尿道为主，两组患者感染部位构成比较，差异无统计学意义(χ2=1.905，P>0.05)。见表2。两组患者共检出病原菌45株，试验组检出7株，对照组检出38株，检出病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌及酵母菌属，两组患者感染病原菌构成比较，差异无统计学意义(χ2=4.367，P>0.05)。见表3。

2.3 感染病例治疗期间时间指标比较 试验者发热持续时间、抗菌药物使用时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.4 感染病例治疗期间感染指标比较 试验组感染治疗前后血清PCT、CRP水平均低于对照组(均P<0.05)，试验组PCT、CRP恢复正常的时间短于对照组(均P<0.001)。见表5。

表2两组患者治疗期间医院感染部位分布[例(%)]

Table2Infection sites of two groups of patients during treatment (No. of cases[%])

感染部位试验组对照组呼吸道15(42.9)62(44.6)消化道5(14.3)23(16.6)泌尿道5(14.3)18(12.9)血液3(8.6)12(8.6)口腔3(8.6) 7(5.0)皮肤1(2.8) 5(3.6)中心静脉置管2(5.7) 4(2.9)其他部位1(2.8) 8(5.8)合计35(100.0)139(100.0)

表3两组患者医院感染病原菌分布[株(%)]

Table3Distribution of pathogens causing healthcare-associated infection in two groups of patients (No. of isolates[%])

病原菌试验组对照组大肠埃希菌1(14.3)15(39.5)肺炎克雷伯菌1(14.3)5(13.2)嗜麦芽窄食单胞菌2(28.6)4(10.5)铜绿假单胞菌1(14.3)1(2.6)酵母菌属2(28.6)13(34.2)合计7(100.0)38(100.0)

表4两组感染病例时间指标比较

Table4Comparison of time index between two groups of infected patients

时间指标试验组(n=35)对照组(n=139)tP发热持续时间(d)3.8±1.45.5±2.82.3270.025抗菌药物使用时间(d)7.6±2.210.8±3.19.756<0.001住院时间(d)15.3±3.118.3±5.94.886<0.001

表5两组感染病例感染指标比较

Table5Comparison of infection index between two groups of infected patients

项目试验组(n=35)对照组(n=139)tPPCT(ng/mL) 治疗前0.27±0.121.91±0.5629.285<0.001 治疗后0.07±0.020.11±0.066.493<0.001PCT恢复正常的时间(d)5.1±1.38.7±2.315.000<0.001CRP(mg/L) 治疗前65.3±12.2131.5±37.613.142<0.001 治疗后9.8±4.510.8±2.92.8730.004CRP恢复正常的时间(d)5.8±1.17.9±1.314.998<0.001

3讨论

化疗是恶性血液病的主要治疗手段，为了延长恶性血液病患者的无病生存时间，在治疗上既要提高完全缓解率，降低复发率，又要降低化疗引起的并发症。恶性血液病反复化疗导致机体免疫功能极度低下，中心静脉置管、化疗引起严重骨髓抑制，使患者感染发病率增高，医院感染如控制不佳，会成为威胁患者生命的主要因素。文献报道，当白细胞在(0.2～0.5)×109/L 时普通病房白血病患者感染发病率高达100%[3]，国内有报道急性白血病患者发生医院感染高达98.53%[4]，感染部位及体征不明显，有的以发热为主要表现，最常见的感染部位以呼吸道、消化道、口腔为主。直接死于感染者可达42%～56%[5]。

层流病房是一个独立的医疗护理单元，是恶性血液病患者接受化疗及居住生活场所。层流病房通过高效过滤器的过滤，可以清除99.9%以上的>0.3 μm 尘埃及细菌而使空气得以净化，使之达到基本无菌的程度[6-7]。按1立方英尺空间空气中≥0.5 μm 的颗粒量划分净化级别：超洁净区(100级)、洁净区(1 000级)、半洁净区(10 000级)和清洁区。百级层流病房洁净标准为灰尘颗粒值≤3.5，空气及物体表面微生物0～5 CFU/cm2[8]。百级层流病房在运行状态下始终保持洁净状态，为化疗的恶性血液病患者提供一个密闭消毒和相对无菌的环境，极大减少了感染的发生。有文献[9]报道20例肿瘤患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制入住层流病房，对感染的发生起到了有效的预防作用。国内宋斌等[10]报道328例多发性骨髓瘤患者中112例患者入住层流病房进行全环境保护治疗，感染发病率为26.8%(30/112)，216例未进行全环境保护治疗，感染发病率为56.5%(122/216)，两组感染发病率比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中试验组和对照组无论年龄、病种还是初发、复发或是维持治疗及入院前有无感染、深静脉置管，两组的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。试验组入住百级层流病房感染发病率47.3%，低于对照组72.0%，感染发病率与周娟等[11]报道的结果相近，感染部位以呼吸道、消化道、泌尿道常见，检出病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌及酵母菌属，但两组患者感染部位、检出病原菌构成比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组发热持续时间、抗菌药物使用时间及住院时间均短于对照组，与文献[12]报道一致，从而加快病床周转，减少了患者住院费用。

感染的常用指标有白细胞计数、CRP、PCT及白介素-6、血培养等，恶性血液病患者化疗后大多会出现骨髓抑制，白细胞数不能准确反映感染是否存在，CRP是一种机体急性时相蛋白，在各种感染和自身免疫性疾病时CRP均会升高。PCT是一种人降钙素的前体物质，无激素活性，由降钙蛋白、降钙素和N端残基片段组成[13]。正常人血浆PCT的浓度<0.05 ng/mL[14]。PCT的产生受细菌毒素及多种炎性细胞因子的调节，细菌感染时，内毒素是PCT诱导的主要刺激物，同时内毒素或细胞因子抑制PCT分解，PCT释放入血，使血中PCT浓度升高[15]。文献[16-17]报道恶性血液病并发感染的患者不仅血清PCT和CRP明显升高，而且根据PCT和CRP水平可以判断感染的程度及抗感染治疗的疗效。本研究试验组感染病例感染后血清PCT和CRP水平低于对照组，且PCT、CRP恢复正常的时间短于对照组，说明试验组入住层流病房感染病情较轻且易控制。因此，在有条件的情况下，主张血液病患者在层流病房进行化疗，以避免医院感染的发生。

多数医院为减少血液病患者医院感染，注重隔离、空气消毒及灭菌，但无滤菌除尘措施。虽然各种空气消毒是控制感染的重要手段，但存在其局限性[18]。本研究中恶性血液病的病种较全面，客观反映了接受化疗的恶性血液病患者入住层流病房进行全环境保护不仅减少感染发病率，而且减少抗菌药物的使用，缩短住院时间。但由于本研究非前瞻性随机对照研究，仅有3张百级层流病床，根据患者意愿入住层流房的机会较少，因此，研究的结果可能有一定的局限性，需要进一步扩大病例进行研究。本研究表明恶性血液病患者入住百级层流病房进行化疗可减少感染的机会，缩短发热时间，减少抗菌药物的使用，缩短住院时间，加快病床周转，减轻患者经济负担。因此，恶性血液病患者入住百级层流病房进行化疗以减少感染值得临床进一步推广。

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